Ziekenhuis, kliniek

Middelgrote plaatsen hebben alle een ziekenhuis, een CHR (centre hospitalier régional) en in de grote plaatsen opereert de CHU (centre hospitalier universitaire, zeg maar een academisch ziekenhuis). Er zijn ook particuliere ziekenhuizen, eertijds vaak religieuze instellingen, die in weinig meer zijn te onderscheiden van de algemene ziekenhuizen. Ook het systeem van vergoedingen en verzekeringen is vrijwel gelijk aan dat bij de publieke hospitalen.

De Fransen zijn voor meer dan 80% tevreden over de zorg in de openbare ziekenhuizen. Zorgen komen er wel over de lagere beschikbaarheid van personeel en de dalende kwaliteit van de zwangerschapszorg en de eerste hulp. Kritiek heerst er over de slechte begeleiding bij terminale patiënten, de palliatieve zorg (pijnbestrijding) en de zorg voor ouderen. De academische ziekenhuizen van Lille en Toulouse staan aan de top-50 van beste Franse openbare ziekenhuizen. Na Lille en Toulouse volgen Bordeaux , Straatsburg, Nantes (1 plaats gestegen), Montpellier (gezakt naar de 6e plaats), la Pitié-Salpêtrière-Paris, Nancy (van plaats 15 naar 8), Rennes, Grenoble, Amiens, Rouen, Tours, Caen, Clermont-Ferrrand, Nice en Limoges. Het centre hospitalier van La Roche-sur-Yon is 50e. Van de 50 beste particuliere ziekenhuizen  blijft het ziekenhuis Saint-Grégoire (Ille-et-Vilaine) op de eerste plaats, op de voet gevolgd door Jean-Mermoz (Lyon) en de Nouvelles Cliniques nantaises (Nantes). Uit het onderzoek blijkt verder bij de publieke ziekenhuizen 46% van de artsen een vrouw is, maar dat de leidinggevende posten voornamelijk nog door mannen worden bezet.

Wie wordt opgenomen moet in de regel zelf € 18 per dag betalen (2013), het forfait journalier, dat niet wordt vergoed door de Sécu maar wel meestal door de aanvullende verzekering. Het forfait is bedoeld als vergoeding voor het ‘hotel’-gedeelte van de opname. De kosten daarvan worden veelal door de aanvullende verzekering vergoed. Dit forfait journalier hospitalier hoef je niet te betalen bij bevallingen, als je verzekerd bent onder de CMU-complémentaire of bij beroepsziekten. Het forfait wordt evenmin verlangd voor het verblijf van pasgeborenen. Normaliter vergoedt de Assurance maladie van de Sécu 80% van de ziekenhuiskosten. Alles chirurgische ingrepen boven de € 120 worden voor 100% vergoed met soms € 18 eigen bijdrage voor zware operaties. Voor behandelingen die minder dan € 120 kosten is de terugbetaling dus € 80. Volledige vergoedingen gelden voor zwangere vrouwen in de laatste vier maanden van hun zwangerschap, voor de opname van baby's voor 30 dagen na de bevalling en nog eens 30 dagen bij hospitalisering, voor patiënten
die aan een langdurige ziekte lijden (ALD - affection de longue durée), voor personen die een bedrijfsongeval hebben opgelopen en voor verzekerden onder de CMU-C (basisverzekering), medische staatshulp ontvangen of leven van een ongevallenuitkering.

Vaak is de service wat beter in de privé-ziekenhuizen. Voor het grotere comfort (eigen kamer, telefoon, televisie) dient wel extra te worden betaald (forfait hospitalier.) Het is dan verstandig je ervan te vergewissen dat de verzekering of de CPAM alle onkosten vergoedt. In Frankrijk moet men zelf voor handdoeken en dergelijke zorgen, deze worden niet door het ziekenhuis verstrekt, zo heeft menige Nederlander die werd opgenomen tot zijn schrik ervaren. De bezoekuren zijn ruim, de efficiency is groot, de wachtlijsten zijn kort of bestaan niet en de kwaliteit van het eten is matig. Een glaasje wijn drinken mag, mits het bezoek zo vriendelijk is een fles mee te nemen. Een ander verschil is ook dat de patiënt bij wie een radiologisch onderzoek (radio) is gedaan of een echo of scan is gemaakt, de foto’s en uitslagen mee naar huis mag nemen.

In de regio's is fel gereageerd op de aanbeveling van een onderzoek naar het sluiten van ruim 100 operatiekamers. Het fijnmazige net van ziekenhuizen wordt een tikje te duur. Per 20.000 inwoners is een ziekenhuisvoorziening beschikbaar, twee keer zoveel als het gemiddelde in Europa. De Franse overheid bereidt de sluiting voor van de operatieafdelingen van ziekenhuizen waar minder dan 1500 chirurgische ingrepen per jaar worden gedaan. De hospitalen waar jaarlijks tussen de 1050 en 1500 patiënten worden geholpen, krijgen drie jaar de tijd om hun activiteiten te verhogen of samenwerking te zoeken met andere klinieken. Centra waar kankerpatiënten worden behandeld vallen buiten de eisen alsook de gynaecologische inrichtingen die meer dan 100 operatieve ingrepen doen. Het ministerie en de Nationale Raad voor de chirurgie menen dat te kleine afdelingen niet altijd de veiligheid van de zorg kunnen garanderen. Er bestaat een relatie tussen het volume van de activiteiten en de kwaliteit ervan.

De verschillen tussen openbare ziekenhuizen (hôpitaux publics, veelal bemand door Noord-Afrikaanse artsen) en de privé ziekenhuizen zijn onder andere zichtbaar in de verschillende tarieven en de dépassements honoraires, de hogere vergoedingen die specialisten vragen. In Ile-de-France en in PACA zijn deze overschrijdingen de normaalste zaak van de wereld. In de openbare ziekenhuizen mogen de artsen die volledig in dienst zijn, toch twee dagdelen een vrije praktijk uitoefenen en vragen dan meer dan met het ziekenfonds is afgesproken. In privé klinieken werken artsen vooral omdat het honorarium hoger kan zijn en men minder gebonden is aan het bureaucratische systeem. Er is veel kritiek op deze vorm van gezondheidszorg à deux vitesses, maar er werd niet tegen opgetreden. Een publiek ziekenhuis kan niet concurreren met de vrije praktijk. Een salaris van een praticien hospitalier is de eerste 15 jaar niet interessant voor een arts. In Frankrijk wonende en praktizerende Nederlandse artsen constateren dat de ziekenhuisorganisatie in Frankrijk erg achter loopt. Er zijn veel publieke ziekenhuizen die geen chirurgen, KNO-artsen, huidartsen, gastro-enterologen, medisch-oncologen en laat staan oogartsen, kunnen aantrekken. Voor hen is de privékliniek  veel interessanter. Dat komt ook door het systeem dat medische verrichtingen meer gewaardeerd worden dan de beschouwende vakken zoals neuroloog, internist, reumatoloog, psychiater of kinderarts. Ziekenhuisdirecteuren zitten soms met handen in het haar hoe een chirurg of orthopeed te vinden.

Er is een website waarop de prijzen van de privé klinieken en die van de publieke ziekenhuizen zijn te vergelijken. De privé ziekenhuizen menen dat de gewone ziekenhuizen over het algemeen te duur zijn. Op de ‘hostocomparateur’ zijn de meest voorkomende medische ingrepen met elkaar vergeleken. Daarnaast is het  mogelijk om vergelijkende informatie te krijgen over de medische stand via een website van de Franse ziekenfondsen. Deze Assurance maladie maakt het voor patiënten mogelijk inlichtingen in te winnen alvorens een keuze te maken. De website toont de kosten van een medische behandeling en de manier waarop deze in rekening worden gebracht. Zo is te zien welke ziekenhuizen en artsen vrije tarieven hanteren of zich houden aan de vergoedingen die met de ziekenfondsen zijn overeengekomen. De website laat ook zien welk deel van de kosten worden vergoed door de Sécu. De eerdere versie van de site was nog meer een adresboek, nu is het gemakkelijker om vergelijkingen te maken. De criteria voor de beoordeling zijn geleverd door de Hoge Autoriteit voor de Gezondheid die de gezondheidsinstellingen op vijf punten heeft beoordeeld: begeleiding van terminale patiënten, pijnbestrijding, kwaliteit van huisvesting en voeding, respect voor de patiëntenrechten en hygiëne en steriliteit. Nog niet alle instellingen zijn op deze punten gecontroleerd, maar dat zal zeer binnenkort het geval zijn. Of de artsen en ziekenhuizen zich werkelijk houden aan de opgegeven manier van kostenberekening en honorariumoverschrijding valt nog niet vast te stellen. De fondsen zijn hierbij afhankelijk van de informatie die de patiënten in de loop van de tijd zullen aanreiken.

Een ander vraagstuk waarmee het Franse ziekenfondssysteem kampt, zijn de grote regionale verschillen in kosten van de meest voorkomende ziekenhuisingrepen, zoals het weghalen van de blinde darm en het toepassen van de keizersnede. Per departement kunnen de prijsverschillen 100% zijn en lopen ook het aantal ingrepen sterk uiteen. Vooral op het platteland is de kans dat je blinde darm wordt weggehaald voor je 20e verjaardag veel groter dan als je in Parijs woont. In de hoofdstad werken overigens veel meer chirurgen. De departementen Hautes-Pyrénées, Charente en Aveyron lopen aan kop met een aantal appendix-operaties van 18 op 10.000 inwoners. Frankrijk neemt op dit punt de derde plaats in van de 13 belangrijkste landen van de OESO, na Oostenrijk en Duitsland. Vorig jaar werden in Frankrijk 83.000 van deze operaties uitgevoerd en kwam de ingreep op de 15e plaats van de meest toegepaste chirurgische ingrepen.

In Frankrijk moet men zelf voor handdoeken en dergelijke zorgen, deze worden niet door het ziekenhuis verstrekt, zo heeft menige Nederlander die werd opgenomen tot zijn schrik ervaren. De bezoekuren zijn ruim, de efficiency is groot, de wachtlijsten zijn kort of bestaan niet en de kwaliteit van het eten is matig. Een glaasje wijn drinken mag, mits het bezoek zo vriendelijk is een fles mee te nemen. Anders is ook dat de patiënt bij wie een radiologisch onderzoek (radio) is gedaan of een echo of scan is gemaakt, de foto’s en uitslagen mee naar huis mag nemen.

Nogal wat eenvoudige medische verrichtingen kunnen ook thuis gebeuren door de zelfstandig gevestigde infirmières; zij komen bloed afnemen, rijden de monsters naar de analyselaboratoria en doen verder de werkzaamheden die in Nederland vroeger door de wijkverpleegster werden gedaan. In Frankrijk hoef je niet een paar weken te wachten op de uitslag van zo’n bloedtest. De infirmières  brengen de monsters naar een van de talrijke commercieel gerunde laboratoria en de volgende morgen brengt de post de resultaten van het onderzoek, thuis én bij de huisarts. De meeste kosten worden vergoed door het ziekenfonds of de verzekering.

Ook in Frankrijk is het streven erop gericht de patiënten zo kort mogelijk in het ziekenhuis te houden. Steeds terugkerende behandelingen of kleine ingrepen gebeuren hier ook poliklinisch, hôpital du jour. Thuis kan de zorg ook op afstand worden verzorgd door het medische team van de behandelend geneesheer. Dit systeem staat bekend als de HAD (hospitalisation à domicile). De grootste vereniging voor thuiszorg op het platteland is de ADMR (Aide à domicile en milieu rural). In het buitengebied en rond de dorpen en steden opereert deze instelling met 3000 plaatselijke afdelingen in vrijwel alle gemeenten. De ADMR levert huishoudelijke hulp in de ruimste zin. Andere vormen van thuiszorg zijn nog Service Aide Ménagère (huishoudelijke hulp, meestal georganiseerd door de gemeenten), Service Auxiliaire de Vie en SSIAD (hulp in de huishouding, wassen van zieken en ouderen), Service Garde à Domicile (gezinshulp voor de nacht) en Centre de Soins (wijkverpleegkundigen, artsen.) Bij de huisarts of de bureaus Aide Sociale van de gemeentehuizen zijn nadere inlichtingen te krijgen over deze diensten en de kosten. Enkele diensten vallen onder de Sécu.

Na een ziekenhuisopname is het mogelijk om verder thuis te worden verpleegd. De Franse overheid stimuleert deze manier van verpleging zeer, onder meer om de snel stijgende kosten van de kwalitatief goede medische voorzieningen in de hand te houden. Samen met het plaatselijke ziekenhuis kunnen de behandelingen – met gebruikmaking van de technische voorzieningen – thuis worden voortgezet, het al genoemde systeem HAD. De ziekenfondsen en de aanvullende verzekeringen vergoeden deze zorg als ware deze verleend in een ziekenhuis. Bij langdurig zieken die thuis verblijven, worden de kosten van de benodigde zorg voor 100% door de Sécu vergoed in het kader van de regeling ALD(attaché à la maladie de longue durée.) Goed om te weten nog: kinderen hebben zorgplicht voor ouders, de obligation alimentaire. Als de ouders het ziekenhuis niet kunnen betalen zal de rekening naar de kinderen gaan.


Particuliere ziekenhuizen spreken van oneerlijke concurrentie
De particuliere ziekenhuisinstellingen in Frankrijk verharden hun verzet in de prijzenoorlog met de publiek gefinancierde ziekenhuizen. Bij de Europese Commissie, het dagelijks bestuur van de Europese Unie, ligt al enkele maanden een klacht van de federatie van het particuliere ziekenhuiswezen tegen de Franse staat wegens het in gevaar brengen van de vrije concurrentie en het verlenen van 'onwettige hulp' aan de publieke instellingen. 'Brussel' moet het laatste woord hebben in het eeuwigdurende debat over de 'financiële discriminatie' tussen privé en publiek. De federatie maakt zich al jaren boos over de verschillende vergoedingen die de Sécurité sociale toekent. Bij vergelijkbare operaties ontvangen de publieke ziekenhuizen hogere vergoedingen, onder meer doordat de medische behandelingen en ingrepen in de openbare ziekenhuizen over het algemeen veel duurder zijn. Het verschil kan zelfs tot 26% oplopen, meent de federatie waarbij 600 klinieken en particuliere ziekenhuizen zijn aangesloten. Als voorbeeld noemt men de plaatsing van een kunstheup. Bij een door de overheid gefinancierd ziekenhuis kost een dergelijke ingreep € 6457 tegen € 5492 bij een particuliere kliniek. De Franse Algemene Rekenkamer heeft in zijn laatste verslag gepleit voor een gelijktrekking van de tarieven in 2018. In 2009 besloot de overheid al om deze gelijktrekking in 2012 voor elkaar te hebben, maar moest de invoeringsdatum naar 2018 brengen. Het uitstel werd verklaard door de afwezigheid van gedegen en geloofwaardige studies over de verschillende tarieven. De publieke hospitalen hebben gereageerd op de actie van de privé-klinieken en menen dat de prijsverschillen niet 26 maar 17% zijn. Zij ergeren zich aan de voortdurende agressieve houding van de particuliere instellingen, die minder zijn geïnteresseerd in onderzoek voor het algemeen belang en meer in het behalen van financieel gewin.
(13.09.11)


Prijzen publieke ziekenhuis en privé klinieken vergeleken
De Franse privé ziekenhuizen hebben de strijd aangebonden tegen de algemene ziekenhuizen en hebben een 'hostocomparateur' in het leven geroepen, waarop de prijsverschillen te zien zijn van de 50 meest voorkomende medische ingrepen. De Fédération de l'hospitalisation privée (FHP) wil daarmee het algemene beeld wijzigen dat de klinieken over het algemeen duurder zouden zijn dan de gewone ziekenhuizen.


Vanaf 2011 zullen alle Franse ziekenhuizen tevredenheidsonderzoeken moeten gaan uitvoeren onder hun patiënten. Deze 'klanten' van de particuliere en privé ziekenhuizen zullen anoniem naar hun ervaringen worden gevraagd, op grond waarvan uiteindelijk een klassering kan worden samengesteld over de kwaliteit van de Franse hospitalen. Gevraagd zal worden naar de ervaringen bij de ontvangst, de kwaliteit van het verstrekte voedsel en tal van andere zaken rond de medische behandeling en verzorging. De uitkomsten zullen openbaar worden gemaakt. De circa 1300 ziekenhuizen zullen zelf en voor eigen rekening ook telefonische enquêtes houden onder een willekeurige groep van 120 patiënten die langer dan twee dagen opgenomen zijn geweest. Jaarlijks zullen zo 150.000 personen worden ondervraagd.

Volgens de Fédération hospitalière de France zijn alle ziekenhuizen overtuigd van het nut van de oordeelspeilingen. Patiënten worden meer als klanten beschouwd en dankzij de toegenomen informatie bij de patiënten is de in Frankrijk nog niet zelden voorkomende paternalistische verhouding arts-patiënt aan het veranderen naar het voorbeeld van de Angelsaksische landen. De patiëntenverenigingen juichen het initiatief van de toenmalige minister van Volksgezondheid toe, maar vrezen dat toch veel patiënten een ziekenhuis zullen blijven kiezen dat hun is voorgeschreven door de behandelende arts. Ook de geografische ligging is een belangrijke factor bij de keuze.