Ziektekosten, CVZ, AWBZ


De Zorgverzekeringswet en wonen in Frankrijk

Ontving je als Frankrijkganger een langlopend Nederlands pensioen of uitkering, zoals WAO, AOW of Anw en was je ziekenfondsverzekerd in Nederland, dan was een overschrijving per gezinslid met het formulier E 121 naar de CPAM nodig, het plaatselijke kantoor van de Caisse primaire d’assurance maladie. Deze verplichting geldt sinds 1 januari 2006 ook voor de Nederlanders die in Frankrijk particulier verzekerd waren en een wettelijke pensioen uit Nederland ontvangen.

Via uiterst verwarrende procedures, onduidelijke richtlijnen was het nodig om dat formulier E 121 te pakken te krijgen. Het CVZ, College voor Zorgverzekeringen, dat is belast met de uitvoering van de regels van de Zorgverzekeringswet (Zvw) voor Nederlanders in het buitenland, is inmiddels wat gewend geraakt aan de procedures en lijkt deze onder de knie te krijgen. Het opgelegde systeem, dat tot stormen van verontwaardiging heeft geleid, houdt in dat de gepensioneerden niet in Frankrijk, maar in Nederland een vaste bijdrage moeten betalen en nog eens bijdragen op pensioen en overige inkomsten en voor de AWBZ. Die bijdragen worden ingehouden op de AOW, uitkeringen en overige pensioenen. Nederland verrekent de ontvangen bijdragen met het land waar de Nederlanders gebruik maken van het ziekenfondssysteem aldaar.

Voor emigranten naar Frankrijk zijn er vier mogelijkheden van verzekeringen tegen ziektekosten:

  • men blijft in Nederland verzekerd als daar het inkomen wordt verdiend;
  • wie gaat werken in Frankrijk of een (pseudo)bedrijfje opricht, heeft niets meer met Nederland van doen en meldt zich bij een vaak goedkopere Franse ziekenfondskas. Men is dan niet meer verdragsgerechtigd en je wordt afgemeld bij het CVZ.
  • je wordt 'verdragsgerechtigd' (bij een wettelijk pensioen of uitkering uit Nederland), aanmelding bij het CVZ is verplicht, waarna aanmelding in Frankrijk noodzakelijk is;
  • zelf een particuliere verzekering zoeken als er geen wettelijk pensioen in Nederland bestaat en men leeft van bijvoorbeeld eigen vermogen. Na een verblijf van vijf jaar is aanmelding mogelijk bij de CMU, hoewel deze regeling juli 2011 is herzien. De wachttijd van vijf jaar is vervallen.

De overheid verwoordt het aldus: de ‘verdragsgerechtigdheid’ betekent het hebben van aanspraak op vergoeding van medische- en zorgkosten ten laste van Nederland, naar de regels van het wettelijke stelsel in Frankrijk. Dit vloeit voort uit het Europese sociale zekerheidsrecht (EG1408/71). Die verdragsgerechtigdheid is op de eerste plaats gericht op degenen die een wettelijk pensioen of een wettelijke (langlopende) uitkering vanuit Nederland hebben (waaronder AOW en WAO, een ABP-pensioen en een militair pensioen enzovoort.) Bij een dergelijk pensioen zijn ook andere pensioenen en uitkeringen zoals lijfrente belastbaar voor de Zvw-bijdragen. Wie in Frankrijk woont en geen wettelijk pensioen geniet, dus (nog) niet verdragsgerechtigd is, zal over zijn wereldinkomen geen bijdragen behoeven te betalen.

Voor gezinsleden van 18 jaar en ouder moeten afzonderlijke bijdragen worden betaald en kan men in aanmerking komen voor de zorgtoeslag. Wie alleen een pensioen of uitkering uit Nederland ontvangt, is niet meer verzekerd voor de AWBZ, maar moet zich tevreden stellen met de zorg in het woonland. Bij een eventuele terugkeer in Nederland is er geen wachttijd meer voor verdragsgerechtigden. Een wachttijd geldt evenmin voor voor de mensen die tot 2006 bij een ziekenfonds verzekerd waren en ook zij die voor de invoering van de Zvw een AWBZ-voorziening hadden, behouden deze.

Het wordt aangeraden, zo legt het CVZ uit, tijdig de uitkerings- of pensioeninstantie te informeren, want bij een te late melding kan het zijn dat er geen recht op medische zorg is in je nieuwe woonland. De Nederlandse zorgverzekeraar zal bij de verhuizing stoppen met de inhouding van de nominale premie en ook het CVZ informeren over de verhuizing. Deze zal dan het formulier E 121 toesturen nadat eerst gevraagd is of men werkelijk verdragsgerechtigd is (geen baantje of bedrijf heeft in Frankrijk bijvoorbeeld), waarmee je je meldt bij de CPAM, gevestigd in de wat grotere plaatsen in de buurt. Voor meeverhuizende gezinsleden is een afzonderlijk formulier nodig. Niet-WAO'ers kunnen dan rekenen op een vergoeding van in het algemeen 70% van de gemaakte kosten. Men zal zelf voor een aanvullende verzekering moeten zorgen bij bijvoorbeeld een Franse maatschappij. Ontvangers van WAO vallen in Frankrijk onder het 100% vergoedingentarief. De basisvoorzieningen zijn overigens in Frankrijk wel ruimer, zoals tandartszorg.

In 2013 heeft de federatie van Nederlandse verenigingen in Frankrijk FANF een samenvatting opgesteld van problematiek en procedures van de Zvw voor Nederlanders in Frankrijk. Enkele passages hieruit:

De zorgverzekering voor de Nederlanders die, wonend in Frankrijk, een pensioen ontvangen uit Nederland (de Verdragsgerechtigden) is ondergebracht bij de CPAM. De verzekering is in principe gebaseerd op de voorwaarden van de CPAM. Sinds 1 mei 2010 heeft het Centre des Liaisons Européennes et Internationales de Sécurité Sociale (CLEISS) echter de richtlijn uitgegeven dat men alleen nog maar medische verrichtingen aan verdragsgerechtigden vergoedt die op het Franse grondgebied zijn uitgevoerd. Dat wil zeggen dat men niet meer, zoals voorheen, kan rekenen op een vergoeding van de CPAM wanneer men buiten Frankrijk medische hulp nodig heeft. Voor niet-verdragsgerechtigden (en Fransen) is dit meestal wel het geval. In de praktijk blijkt dat veel medewerkers van de CPAM hier niet goed van op de hoogte zijn.  Na het indienen van de declaratie blijkt dan dat men niet voor vergoeding in aanmerking komt. Reisverzekeringen gaan in het algemeen uit van de aanwezigheid van een onderliggende zorgverzekering waarop men medische kosten, althans gedeeltelijk, kan verhalen. Als verdragsgerechtigde heeft men dus buiten Frankrijk geen onderliggende verzekering bij de CPAM. Het kan nodig zijn een speciale reisverzekering af te sluiten. De beperking van de diensten van de CPAM aan verdragsgerechtigden tot het Franse grondgebied heeft een belangrijke consequentie voor de vergoedingen die men van de Mutuelle (aanvullende ziektekostenverzekering) kan verwachten. De Mutuelles zijn via een systeem gekoppeld aan de CPAM. De Mutuelles vullen via dit systeem de gedeeltelijke vergoedingen van de CPAM aan. Aangezien de CPAM zich beperkt tot verrichtingen binnen het Franse grondgebied zijn ook de aanvullende uitkeringen van de Mutuelles beperkt tot verrichtingen binnen het Franse grondgebied. Kosten van verrichtingen buiten het Franse grondgebied worden dus door de Mutuelle niet vergoed, ook niet gedeeltelijk.

De CPAM verzorgt de aanspraak op zorg binnen het Franse grondgebied, het CVZ en AGIS de aanspraak in de rest van Europa en enige geassocieerde landen. Buiten Europa kan men als verdragsgerechtigde geen aanspraak op zorg maken. Noch de CPAM, noch CVZ/AGIS vergoedt ook maar een gedeelte van de medische kosten gemaakt buiten Europa. Dit is al jaren een erkende lacune in het systeem waar nog geen oplossing voor is gevonden. Het betekent tevens dat men een probleem kan krijgen met een reisverzekering.


Fraude zorgverzekering: geëmigreerde pensionado's blijven ingeschreven in Nederland

Bij verenigingen van gepensioneerden in het buitenland wordt vaker geconstateerd dat niet weinig gepensioneerden feitelijk buiten Nederland wonen, maar niet als verdragsgerechtigden worden aangemerkt omdat ze – veelal ten onrechte - nog in de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) in Nederland staan geregistreerd. Deze personen, die zich niet hebben laten uitschrijven, genieten de volledige dekking van de Zvw en AWBZ.

Het CVZ (College voor Zorgverzekeringen) heeft niet de bevoegdheden om hierin verandering aan te brengen, zo is vermeld in de verslaglegging van de jaarvergadering van de Vereniging van Nederlandse Gepensioneerden in Spanje. Deze problematiek zou een zaak moeten zijn voor Nederlandse uitvoeringsorganisaties, zoals de Belastingdienst, de SVB (Sociale Verzekeringsbank). Om de misstand te beschrijven en mogelijk te bestrijden is een werkgroep van deskundigen in het leven geroepen. Het standpunt van de minister van Volksgezondheid hierover is inmiddels bekend. In de beantwoording van vragen die tijdens een overleg in oktober in Spanje zijn gesteld, meldt de minister dat mensen die niet in Nederland wonen niet verzekerd zijn volgens de Nederlandse ziektekostenverzekeringswetgeving. Inschrijving in het bevolkingsregister is slechts een van de indicaties die zouden kunnen leiden tot conclusies over het al dan niet bestaan van ingezetenschap van Nederland of van een ander land. 'Wie opzettelijk manipuleert maakt zich schuldig aan fraude. De zorgverzekeraars is in het kader van de Wet AWBZ-zorg buitenland verzocht goed te letten op de vraag of sprake is van verzekering ten aanzien van personen die ten laste van de AWBZ in het buitenland gemaakte zorgkosten in rekening brengen. Op deze wijze kan worden bijgedragen aan het detecteren van zorgfraude, zo heet het. Zoals het CVZ heeft aangegeven, wordt in het brede kader van de uitvoering van de Nederlandse sociale zekerheidswetgeving, bezien hoe de 'adresproblematiek' kan worden opgelost.'


Het wil nogal eens voorkomen dat kleinere kantoren van de CPAM niet erg bekend zijn met de procedures rond de inschrijving van buitenlanders. Vervoeg je daarom bij de overkoepelende CPAM in bij voorkeur de hoofdplaats van je departement waar ook een bureau voor immigrés is of een afdeling Service Relations Internationales. Je bent meestal direct aan de beurt. De beambten weigeren meestal om zelf contact op te nemen met CVZ voor een E 121 formulier of het vragen van nadere inlichtingen. Het is nuttig om bij de hand te hebben een uittreksel van het geboorteregister. Soms ook een uittreksel van de huwelijksakte (niet het trouwboekje) of het paspoort, de attestation sur l'honneur (verklarende dat de partner geen bijverdiensten heeft), een justificatif domicile in de vorm van een factuur van de EDF, papieren van de Sociale Verzekeringsbank waaruit blijkt dat men AOW ontvangt en ten slotte een RIB of RIP. Ook als men al langer in Frankrijk woont en verzekerd is, kan het voorkomen dat men opnieuw een inschrijving moet regelen. De CPAM kent namelijk verschillende regimes, zoals voor werkenden, gepensioneerden, WAO-ers en anderen. Ook de overgang van prepensioen naar AOW bijvoorbeeld beschouwt de CPAM als een verandering van regime. Als verzekerde moet je zelf het initiatief nemen om de wijziging te melden. Wie dat nalaat, krijgt prompt een brief in de bus dat de verzekering is gestopt en dat de carte vitale niet meer kan worden gebruikt.

Wie problemen heeft met de CPAM kan zich in eerste instantie wenden tot een bemiddelingscommissie, de Commission de Recours Amiable (CRA).


Nationale ombudsman veegt weer de vloer aan met CVZ en ministerie

De Nationale Ombudsman heeft in een pittige brief aan de demissionaire minister Edith Schippers van VWS wederom geklaagd over de onhandige manier van optreden van het College voor Zorgverzekeringen jegens Nederlanders in het buitenland. De brief is in heldere taal geschreven, reden waarom wij deze hierbij in onverkorte vorm kunnen tonen. 'Uit de klachten die ik ontvangen heb in het jaar 2011 concludeer ik dat het burgerperspectief in het denken en handelen van het CVZ een te ondergeschikte rol speelt. Zeer regelmatig hoor ik van burgers dat ze al tijden lang proberen de aandacht van het CVZ te vragen voor een probleem of vraag en daar geen of geen duidelijk respons op krijgen. Ze lopen tegen een muur van afstandelijke standaard-antwoorden en een gebrek aan hulpvaardigheid en voelen zich daardoor niet serieus genomen.'

De ombudsman verder: 'Als het probleem – na interventie door de Nationale ombudsman – alsnog binnen twee weken is opgelost, reageert de burger blij, maar ook verbaasd. Waarom kon het CVZ dit niet oplossen zonder tussenkomst van de ombudsman? Een van de grote knelpunten in de Zvw-buitenlandregeling is dat de voorheffing van de Zvw-bijdrage in een aantal gevallen (veel) te hoog of te laag is. Het gevolg is dat men pas jaren later zijn geld terug krijgt of onaangenaam verrast wordt door een flinke naheffing. U heeft aangekondigd dat u in 2013 overgaat naar een andere systematiek, waardoor de voorheffing de uiteindelijke eindheffing veel dichter benadert. Enerzijds is dit goed nieuws, maar anderzijds stel ik vast dat degenen bij wie al jaren veel te veel bronheffing wordt ingehouden hier in 2012 opnieuw mee te maken gaan krijgen. Dat vind ik niet acceptabel. Tot mijn tevredenheid heeft u zich bereid verklaard om – vooruitlopend op de nieuwe regeling – voor 2012 een tijdelijke regeling te treffen voor degenen, die zich in 2012 bij u met dit probleem melden ('piepsysteem'.)

In de loop van 2011 heeft het Ministerie van Financiën mij laten weten dat de Belastingdienst vanaf het belastingjaar 2010 ambtshalve teruggaaf gaat verlenen van de Zvw-bijdrage, die ten onrechte door broninhouders is afgedragen aan de Belastingdienst. De eerste teruggaafactie heeft in december 2011 plaatsgevonden. Voor de jaren 2006 t/m 2009 echter was dit volgens het ministerie onmogelijk. Wel waren het ministerie en het CVZ bereid om alle potentieel rechthebbenden via een mailing te informeren over het mogelijk recht op teruggaaf. In september 2011 zijn de eerste 3000 personen aangeschreven en de planning is dat het CVZ eind 2012 alle 13.384 personen zijn aangeschreven. Ik verzoek u om mij medio 2012 en eind 2012 op de hoogte te stellen van het verloop van deze mailing.

Terwijl het CVZ de achterstand in de verzending van de jaarafrekeningen wegwerkt, stapelen de navorderingen zich bij een deel van de betrokkenen op. Bij een aantal personen heb ik gezien dat zij duizenden euro's over meerdere jaren moeten bijbetalen en hierdoor in financiële problemen komen. Omdat het CVZ in aanzienlijke mate heeft bijgedragen aan het ontstaan en de cumulatie van deze schulden, behoort het CVZ zich naar mijn mening soepel op te stellen bij het treffen van betalingsregelingen. In schrijnende gevallen kan ook het door u gehanteerde maximum van zestig termijnen een te hoge maandelijkse last opleveren. Ik verzoek u daar in voorkomende gevallen soepel mee om te gaan. Ook behoort het CVZ betrokkenen actief te informeren dat zij een betalingsregeling kunnen treffen, die rekening houdt met de individuele draagkracht en maximaal zestig maanden mag duren.

In mijn rapport van 22 september 2011 heb ik geconstateerd dat die informatieverstrekking in 2010 onvolledig en niet tijdig was. In uw flyers en op uw website gaf u geen informatie over de mogelijkheid van een individuele betalingsregeling. Begin maart 2012 heeft u deze mogelijkheid nog altijd niet in uw flyer bij de jaarafrekening 2009 vermeld. Ik verzoek u dit alsnog op korte termijn te realiseren. In 2011 heb ik enkele klachten ontvangen over het feit dat het UWV over één of meerdere jaren geen bronheffing Zvw-bijdrage had ingehouden. Gevolg hiervan was dat het CVZ aan betrokkenen een flinke naheffing toestuurde. Bovendien hadden zij financiële schade geleden, doordat zij de werkgeversvergoeding Zvw-bijdrage hadden misgelopen. Klagers werden door CVZ en UWV heen en weer verwezen omdat geen van beide instanties zich verantwoordelijk voelde voor het niet inhouden van de bronheffing. Ik heb het CVZ verzocht op te houden met deze onderlinge doorverwijzing en met ketenpartner UWV een onderlinge werkafspraak te maken om dit soort problemen op te lossen. U heeft mij kort geleden laten weten dat u dit heeft gedaan. U heeft met het UWV werkafspraken gemaakt. Zo zult u voortaan deze zaken doorsturen aan speciale contactpersonen binnen het UWV, die zullen zorgen voor uitbetaling van de gederfde werkgeversbijdrage. Ik ben tevreden met deze oplossing. Ik verzoek u daarnaast de invordering van de jaarafrekening in deze gevallen op te schorten tot het UWV de werkgeversbijdrage heeft uitbetaald. Ook verzoek ik u met het UWV duidelijke afspraken te maken over een redelijke afhandeltermijn en over de informatievoorziening naar de betrokkenen. In 2012 zal ik de klachten over dit onderwerp nauwgezet blijven volgen.'
(17.07.12)


De grootste uitvoeringsproblemen bij het CVZ lijken overwonnen

Het College voor Zorgverzekeringen CVZ, dat in 2006 werd belast met de uitvoering van de Zorgverzekeringswet voor Nederlanders in het buitenland, lijkt de grootste uitvoeringsproblemen onder de knie te krijgen. De achterstanden bij de berekening van de voorlopige en definitieve afrekeningen zijn vrijwel ingelopen en de contacten met de 'cliënten' verlopen soepeler en professioneler, zo is de algemene indruk.

Op initiatief van het CVZ is uitvoerig gesproken met nauw betrokkenen aan de hand van een inventarisatie van de problemen die Nederlanders in het buitenland ondervonden bij hun contacten met het CVZ. In de Spaanse plaats Alicante werd gedurende twee dagen overleg gepleegd met het CVZ en belangengroeperingen in Spanje en Frankrijk. Guido Smoorenburg, voorzitter van de FANF (Fédération des Associations Néerlandaises en France), woonde de zittingen bij en doet ervan verslag op de website van de federatie. Wij ontlenen daaraan de volgende besluiten en toezeggingen die zijn gedaan door beleidsmedewerkers van het CVZ en van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De expertise van de Nederlandse federatie over de lastige materie blijkt de laatste jaren flink te zijn toegenomen, zo blijkt uit het verslag van FANF-voorzitter Smoorenburg.

  • Bij telefonisch contact zal het CVZ meer aandacht besteden aan de wachttijden (minder dan 4 minuten) en de klantvriendelijkheid. Beantwoording van e-mails wordt teruggebracht tot hoogstens dire werkdagen. Mededelingen van het CVZ worden voor publicatie voorgelegd aan interne en externe lezers ter controle van de duidelijkheid.
  • Er komt een betere afstemming tussen de inhoudingen en de eindafrekening zodat bijbetalingen en terugbetalingen worden teruggebracht. Er wordt bij de jaarrekening altijd aangegeven dat bijbetalingen in termijnen kunnen worden voldaan.
  • Wanneer men pensioen uit Nederland gaat krijgen, zal zorgvuldig worden nagegaan of men onder de regeling valt; dit zal gebeuren voordat de pensioenfondsen opdracht tot inhouding krijgen.
  • Een toelichting op de aanspraken op vergoeding die men kan maken bij zorg-naar-keuze in Nederland, is intussen op de website van AGIS verschenen: klik dan op brochure medische zorg in Nederland 2012.
  • De FANF bereidde een klacht voor bij de Europese Commissie over het ontbreken van aanspraken op vergoeding bij reizen buiten Europa, zowel bij het CVZ als bij de CPAM. Op verzoek van de FANF zal het CVZ dit probleem in bilateraal overleg met Frankrijk meenemen.
  • De kosten van zorg-naar-keuze in Nederland zullen in 2013 nog niet leiden tot een verhoging van de jaarlijkse bijdrage.

De leden van de federatie, de 17 Nederlandse verenigingen in Frankrijk, hebben aangegeven dat de jaarafrekeningen een stuk inzichtelijker zijn geworden en dat men gelukkig is met het inlopen van de achterstand. Dit is doorgegeven aan het CVZ. Toch komt het nog vaak voor dat er grote verschillen zijn tussen de inhoudingen en de eindafrekening. Moet men bijbetalen, dan zal het CVZ bij de jaarafrekening altijd aangeven dat er in termijnen kan worden betaald, niet slechts na een verzoek op initiatief van de cliënt. Tevens zal het CVZ duidelijker aangeven dat het aantekenen van bezwaar niet betekent dat men kan wachten met betalen tot het bezwaar is behandeld. De FANF heeft gesuggereerd dat men de inhoudingen (vaak verdeeld over verschillende pensioenfondsen en slecht te coördineren) zou kunnen vervangen door een automatische incasso door het CVZ zelf. Men acht dit echter een te groot debiteurenrisico. Een verbeterde afstemming tussen inhouding en jaarafrekening wordt gezocht in beperking van de inhoudingen tot de belangrijkste pensioenfondsen, een verbeterde samenwerking met de fiscus die het wereldinkomen moet vaststellen en vereenvoudiging van de berekeningswijze van de jaarafrekening (heffingskortingen, aftrekposten, zorgtoeslag.)

Tot nu toe ging het CVZ over tot inhouding van een bijdrage wanneer men pensioen uit Nederland ging ontvangen. Dit heeft problemen veroorzaakt omdat er ook werd ingehouden bij leden die niet onder de regeling bleken te vallen. Bij het CVZ kwam men tot wel 20% onbevestigde inschrijvingen. De procedure wordt nu drastisch veranderd. waarbij men alvorens te gaan inhouden eerst, bij de eerste aanschrijving, nagaat of men wel onder de regeling valt of dat er een ander zogenaamd prevalerend recht bestaat. Het is dan wel belangrijk om tijdig op een verzoek om informatie van het CVZ te reageren, anders zal het CVZ wel opdracht tot inhouding geven. Men valt niet onder de regeling wanneer men al in Frankrijk verzekerd is omdat men in Frankrijk in dienstverband werkt of werkzaam is als zelfstandige (met bijvoorbeeld een micro-entreprise voor de verhuur van gîtes.) De regeling is ook niet van toepassing als men tijdens het werkzame leven buiten Nederland langer sociale premies heeft afgedragen dan in Nederland. Sinds de wijziging van de regeling per 1 mei 2010 kan men ook buiten de regeling geraken wanneer men pensioen uit Nederland (in de praktijk vooral AOW) weigert. Voor 2010 gold dat men verdragsgerechtigde werd wanneer men recht had op pensioen, na 1 mei 2010 is men slechts verdragsgerechtigde als men pensioen krijgt uitbetaald. 'Helaas is het zo dat partners apart worden behandeld, zodat bijvoorbeeld iemand die via een partner in Frankrijk is verzekerd automatisch verdragsgerechtigde wordt wanneer deze persoon pensioen uit Nederland gaat ontvangen', aldus voorzitter Smoorenburg in zijn verslag. Het komt nogal eens voor dat men goedkoop via de echtgenoot/echtgenote is verzekerd en dat men bij het ontvangen van een eigen pensioen/AOW plotseling een veel hogere bijdrage aan het CVZ moet gaat betalen. Een oplossing hiervoor ligt niet in het zicht.

De Regeling Verdragsgerechtigden is een ingewikkelde regeling. Men is niet wettelijk verzekerd in Nederland (hoewel men aan het CVZ betaalt) maar men kan slechts aanspraak maken op vergoeding van kosten. Men betaalt geen premie maar een bijdrage. Er is geen polis maar men maakt (buiten Frankrijk, maar binnen de EU, Liechtenstein, Noorwegen, IJsland en Zwitserland) aanspraak op zorg op basis van het 'stelsel van verblijf'. In Frankrijk maakt men aanspraak op vergoeding van zorgkosten volgens de Franse wetgeving. Uit vele reacties van de leden van FANF bleek het zeer onduidelijk te zijn op welke vergoeding van kosten men buiten Frankrijk (maar binnen Europa) wel aanspraak kon maken en op welke niet. 'Bij spoedeisende hulp in Europa moet u er voor zorgen dat u zich met de European Health Insurance Card (EHIC) wendt tot een erkende, niet private zorginstelling. U krijgt medische hulp onder dezelfde voorwaarden en tegen dezelfde prijs als de personen die in dat land zijn verzekerd. Denk erom dat u de EHIC jaarlijks via internet bij het CVZ moet aanvragen.' Aangezien de EHIC nu door het CVZ wordt verstrekt, loopt de vergoeding van kosten gemaakt buiten Frankrijk niet meer via de CPAM. Dit betekent dat de Franse aanvullende verzekering (mutuelle) ook geen aanvullende vergoeding meer zal geven van kosten gemaakt buiten Frankrijk. Voor zorg-naar-keuze in Nederland heeft AGIS recent een brochure uitgebracht die veel verduidelijking biedt. Deze brochure is alleen op internet te vinden.  Klik dan op Brochure medische zorg in Nederland 2012.

Over de AWBZ-component in de Regeling Verdragsgerechtigden bestaat veel onduidelijkheid, te beginnen met de specificatie van de jaarlijkse bijdrage aan het CVZ. In de jaarlijkse bijdrage worden drie componenten apart gespecificeerd: de nominale bijdrage (de Zvw-premie die men in Nederland zelf aan de verzekeraar betaalt), de Zvw-bijdrage werkgever (bij werknemers door de werkgever betaald, bij gepensioneerden door henzelf betaald) en de AWBZ- bijdrage. Deze berekening vindt dus plaats volgens het Nederlandse systeem waarbij de laatste twee componenten inkomensafhankelijk zijn. De totale Nederlandse zorgkosten worden vervolgens vergeleken met de totale Franse zorgkosten en op basis van de verhouding van die kosten wordt de woonlandfactor bepaald. De AWBZ-component wordt dus niet specifiek vergeleken met de kosten van AWBZ-achtige zorg in Frankrijk. 'Het is daarom niet juist om vast te stellen dat we veel AWBZ-premie betalen en daarvoor weinig AWBZ-achtige zorg in Frankrijk terug krijgen. De verhouding Zvw/AWBZ in de bijdrage die aan het CVZ wordt betaald is niet gelijk aan de verhouding van de Franse kostencomponenten', meent Smoorenburg. Aangezien de specificatie in drie componenten tot veel verwarring leidt, wordt overwogen om dit te veranderen. De omvang van de AWBZ wordt momenteel teruggebracht door enerzijds componenten als vergoeding van prothesen naar de gewone ziekteverzekering over te brengen en anderzijds typische ondersteuningscomponenten (thuiszorg) in de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) onder te brengen. De WMO valt niet onder de Regeling Verdragsgerechtigden, de zorgcomponenten die bij de basisverzekering zijn/worden ondergebracht wel. Men kan soms tegenkomen dat er voor buitenlanders een wachttijd van 12 maanden geldt om in aanmerking te komen voor AWBZ-zorg in Nederland. Dit is pertinent niet het geval voor verdragsgerechtigden. Verdragsgerechtigden wonend buiten Nederland hebben direct toegang tot AWBZ-zorg in Nederland, gelijk Nederlanders wonend in Nederland. Verdragsgerechtigden wonend in Frankrijk kunnen echter geen aanspraak maken op AWBZ-zorg in Frankrijk gefinancierd vanuit Nederland (uitgezonderd oude gevallen die in een overgangsregeling vallen). In Frankrijk valt men geheel en alleen onder de CPAM.


CPAM  en afdracht AWBZ-premies vermijden

13

Het is al jaren een pijnpunt voor velen dat de CVZ op uw pensioen AWBZ-premies inhoudt, terwijl u bent geëmigreerd naar Frankrijk, daar belasting en sociale lasten betaalt over uw wereldinkomen en hoogstwaarschijnlijk nooit meer gebruik zult gaan maken van dezelfde wet waar u die premies voor afdraagt.

Als u als gepensioneerde naar Frankrijk emigreert en dus inkomstenbelasting in Frankrijk gaat betalen, stopt uw Nederlandse ziektekostenverzekering. Als u alleen van uw pensioen gaat leven, is er geen keuze: u komt in aanmerking voor de Franse ziektekosten-verzekering voor gepensioneerden (de CPAM). De CPAM heeft met het Nederlandse CVZ afgesproken dat het AWBZ-premies mag inhouden op uw pensioen. Een Frans-Nederlandse belastingdeskundige zoals Rob van Schijndel (www.frankrijkemigratie.nl) kan precies voor u uitrekenen wat dit betekent.

Kunt u die afdracht vermijden en hoe dan? Hebt u bijverdiensten, dan hebt u een keuze. U kunt de bijverdiensten als bijverdiensten opgeven bij de Franse fiscus. Dan blijft u nog steeds AWBZ afdragen en bent u nog steeds bij de CPAM verzekerd. Maar u kunt ook besluiten uw bijverdiensten in een bedrijf onder te brengen. Door de oprichting van een bedrijf in Frankrijk (ongeacht de gekozen bedrijfsvorm) komt u in aanmerking voor een ziektekostenverzekering van de RSI (het ziekenfonds voor ondernemers, eventueel de MSA, het ziekenfonds voor boeren) en dat betekent automatisch dat u van de CPAM af bent en er geen (AWBZ-)inhoudingen meer zullen zijn op uw pensioenuitkeringen uit Nederland. In de meeste gevallen kan uw partner zelfs gratis worden meeverzekerd op uw ziektekostenverzekering als ondernemer. Een mogelijkheid is om een activiteit die u toch al deed en aangaf als bijverdienste, zoals de verhuur van een gîte of het uitbaten van een Chambres d'Hôtes, onder te brengen in een klein bedrijf.

Wilt u een bedrijf oprichten, dan zijn er aan die oprichting minimale kosten verbonden. Eventueel komen daar nog de kosten voor een Franse boekhouder bij. Er zijn verschillende bedrijfsvormen waar u uit kunt kiezen. In de meeste gevallen zult u elk kwartaal aangifte moeten doen. De keuze van de bedrijfsvorm hangt af van uw ambities, de hoogte van de bijverdienste, uw andere inkomstenbronnen en mogelijk het bezit van een Nederlands bedrijf, een BV met pensioenreserves, een stamrecht-BV of een nog actief bedrijf waar een deel van uw inkomsten uit voortkomt. In bijna alle gevallen kunt u in Frankrijk het beste kiezen voor een van de bedrijfsvormen waarbij de winst van het bedrijf valt in het gunstige IR-tarief (in plaats van de vennootschapsbelasting, Impôts sur la Société, IS): de auto-entrepreneur, de entreprise individuelle of de SARL de famille. Een bedrijf als Ondernemen-Frankrijk.nl kan u begeleiden bij de keuze voor de bedrijfsvorm en de inschrijving in Frankrijk.

Overweegt u als gepensioneerde om een bedrijf op te richten om uw bijverdienste in onder te brengen en daarmee tegelijk de CPAM en de afdracht van AWBZ-premies te vermijden, dan is de afweging vooral: hebt u zin in de rompslomp van het oprichten van een bedrijf en staat dat in verhouding tot het bedrag aan AWBZ-premies dat u bespaart?


Indicatiestelling AWBZ in het buitenland

Wie in het buitenland woont en over enige tijd recht heeft op AWBZ-zorg in Nederland, zal een indicatie moeten aanvragen bij het  CIZ (Centrum indicatiestelling zorg). Dit is al mogelijk als men nog in het buitenland woont of tijdens een al dan niet tijdelijk verblijf in Nederland. Het gebeurt via het CIZ-aanvraagformulier of via internet (dan is burgerservicenummer (BSN) of sofinummer nodig). Het CIZ heeft actuele informatie nodig over de medische situatie van de cliënt, die aanleiding is voor de zorgvraag. Het CIZ meldt hierover op zijn website: hiervoor hebben wij twee richtlijnen opgesteld. Als uw zorgaanbieder namens u de aanvraag indient, dan staat in de richtlijn ‘Naar een complete aanvraag’ welke informatie hij mee moet sturen bij de aanvraag. In de richtlijn voor cliënten staat welke informatie meegestuurd moet worden als u zelf uw aanvraag doet.' Het CIZ kan de informatie alleen beoordelen als deze in het Nederlandse is opgesteld. Als de informatie in een andere taal is opgesteld, stuur dan de in het Nederlands vertaalde informatie én de originele verklaring in de andere taal mee met uw aanvraag.

CIZ
Team indicatiestelling buitenland
Postbus 6012
6401 SB Heerlen
E-mail: indicatiestelling.buitenland@ciz.nl

Het CIZ is verantwoordelijk voor het indicatiebesluit. In het indicatiebesluit staat op welke AWBZ-zorg u bent aangewezen.
Om de (AWBZ-)zorgkosten vergoed te krijgen is het belangrijk dat naast het indicatiebesluit ook het verzekeringsrecht goed geregeld is. Het verzekeringsrecht wordt gecontroleerd door het team AWBZ internationaal van Agis Zorgverzekeringen. Het team AWBZ internationaal van Agis zal u vragen naar een geldig internationaal verzekeringsbewijs. Tel. 0031 (0)33 445 6871.


Het CVZ geeft de EHIC uit waarmee men aanspraak kan maken op vergoeding van kosten gemaakt binnen Europa. Voor vergoeding buiten Europa verwijst het CVZ naar de CPAM. De CPAM verwijst echter op haar beurt weer terug naar het CVZ. Hier is dus een leemte ontstaan. Vaak wordt aangegeven dat men een oplossing kan vinden in een reisverzekering met ziektekostendekking. Reisverzekeringen gaan er echter vanuit dat men een onderliggende basisverzekering heeft waar althans een gedeelte van de kosten kunnen worden verhaald. 'Men moet hier zeer voorzichtig mee zijn. Kleine bedragen worden door de reisverzekering meestal zonder problemen vergoed waardoor het lijkt dat men gedekt is, maar wanneer het om grotere bedragen gaat en er blijkt geen verhaal bij een onderliggende basisverzekering mogelijk te zijn, dan is er een grote kans dat de reisverzekering niet uitkeert', aldus Smoorenburg. De FANF heeft dit probleem aangekaart bij het Centre des Liaisons Européennes et Internationales de Sécurité Sociale (CLEISS). Daar is men van mening dat men geen bemoeienis meer heeft met kosten gemaakt buiten Frankrijk, en dus ook buiten Europa, sinds men bij de wijziging in de regelgeving van 1 mei 2010 is overgegaan op een systeem waarbij slechts de werkelijke kosten gemaakt op het Franse grondgebied aan het CVZ worden gedeclareerd. Het CVZ daarentegen, is van mening dat het CVZ met de EHIC slechts kosten gemaakt binnen Europa dekt en dat Frankrijk volgens algemene Europese principes Nederlanders woonachtig in Frankrijk net zo tegemoet moet komen als Fransen in Frankrijk. Fransen kunnen terugvallen op de CPAM voor althans een gedeeltelijke vergoeding conform Franse tarieven wanneer er een bilaterale overeenkomst bestaat tussen Frankrijk en het land buiten Europa. Volgens het CVZ kan de CPAM een dergelijke vergoeding aan Nederlanders in Frankrijk zonder problemen declareren bij het CVZ. Het CVZ heeft toegezegd dat hij deze kwestie zal voorleggen in bilateraal overleg met Frankrijk zodat de FANF op dit moment een (vaak langdurige) klachtenprocedure niet hoeft voort te zetten. 'Het is dus belangrijk dat u goed nagaat of uw reisverzekering in deze situatie dekking biedt wanneer u buiten Europa wilt reizen. Ik heb tot nu toe twee maatschappijen gevonden waar u terecht kunt, zij het dat het dan gaat om een (dure) op zichzelf staande tijdelijke verzekering:  April International en voor personen met een Nederlands paspoort OOM, verzekering ondergebracht bij Global Traveler.
(26.10.12)


De premies en bijdragen voor de Zorgverzekeringswet

Voor 2013 is de woonlandfactor Frankrijk - de uitkomst van de gemiddelde kosten in dat land, gedeeld door de gemiddelde kosten per verzekerde in Nederland - voor Frankrijk iets verlaagd: van 0,7685 naar 0,7241. Ook vorig jaar ging deze factor iets omlaag. De gemiddelde zorgkosten van beide landen zijn berekend voor het jaar 2010.

Rekening houdend met de woonlandfactor betekent dit in 2013 een bijdrage van € 77,30 (was in 2012 82,68) voor een in Frankrijk wonende Nederlander die een uitkering of pensioen uit Nederland ontvangt. Voor ieder meeverzekerd gezinslid van 18 jaar of ouder die in een EU-land woont, is bovendien eenzelfde vaste bijdrage per maand verschuldigd. Voor iedere verzekerd is daarnaast ook inkomensafhankelijke bijdragen Zvw en AWBZ verschuldigd. Ook deze bijdragen worden berekend met behulp van de woonlandfactor. De premies voor de inkomensafhankelijke bijdragen zijn iets verlaagd, maar het inkomensplafond hierbij is aanzienlijk opgeschroefd en wel van ruim € 33.000 naar ruim € 50.000.

Nominale bijdrage:
• per maand: € 106,75 (was vorig jaar € 107,58). Met toepassing van de woonlandfactor komt dit deel van de bijdrage voor 2012 op € 77,30.

Inkomensafhankelijke bijdrage Zvw:
• inhouding op WAO-/WAZ-uitkering, Anw-/AOW-pensioen: 7,75% (was 7,1% in 2012)
• inhouding op overige inkomsten bedrijfspensioenen/NINBI (Niet in Nederland belastbaar inkomen): 5,65% (was 5,0% in 2012)
• inkomstengrens: € 50.853 (was € 50.065 in 2012 en € 33.427 in 2011)

Inkomensafhankelijke bijdrage AWBZ:
• inhouding op inkomen in eerste en tweede belastingschijf: 12,65% (was 12,15% in 2012, inhouding geldt ook als in Nederland geen belastingplicht bestaat)
• inkomensgrens, geboren voor 1 januari 1945 of eerder: € 33.555 (was € 34.055 in 2012); geboren in 1946 of later: € 33.363 (was € 33.863 in 2012).

Voorbeeldberekening bij alleen AOW van € 1200 per maand met één meeverzekerd gezinslid; het maandbedrag wordt uiteraard aanzienlijk hoger als ook de andere inkomsten, zoals een bedrijfspensioen, wordt meeberekend. Over die 'overige' inkomsten wordt 5,65% (2012 5,0%) bijdrage ingehouden, ook gecorrigeerd met de woonlandfactor.

Vaste bijdrage van € 106,75 x woonlandfactor Frankrijk van 0,7241 77,30
Bijdrage over € 1200 AOW x woonlandfactor Frankrijk x 7,75% 67,34
Bijdrage AWBZ over € 1200 AOW x woonlandfactor Frankrijk x 12,65% 109,92
Vaste bijdrage voor gezinslid van € 106,75 x woonlandfactor Frankrijk 77,30
Per maand (er is geen rekening gehouden met heffings- en/of ouderenkortingen - algemene heffingskorting bedraagt € 685). 331,86
(2012: 342,89)

In detail is een en ander na te lezen op de website van het College voor Zorgverzekeringen.

De berekening van de zorgtoeslagDe Belastingdienst in Heerlen die de Nederlanders in het buitenland onder zijn hoede heeft, wil op de hoogte zijn van hun inkomens. Al deze mensen moeten een formulier invullen. De Belastingdienst onderneemt die actie op verzoek van Belastingdienst/Toeslagen en het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Het gaat om het niet in Nederland belaste inkomen (NiNbi). De voorlopige berekening van de zorgtoeslagen is gebaseerd op een schatting. Voor de definitieve berekening van de hoogte van de toeslag zal het toetsingsinkomen definitief vastgesteld moeten worden. Hiervoor is het wereldinkomen van de betrokkenen van belang, zo wordt uitgelegd.
Bij de Belastingdienst/Limburg/kantoor Buitenland zal een aparte afdeling worden ingericht voor het NiNbi-proces. Uitsluitend voor NiNbi is onderstaand adres in gebruik genomen. Belastingdienst, Postbus 2546, 6401 DA Heerlen, Nederland. Algemene informatie en vragen over NiNbi worden beantwoord door de Belastingtelefoon Buitenland. Bereikbaar via +31 55 538 53 85, op maandag tot en met donderdag van 8.00 tot 20.00 uur en op vrijdag van 8.00 tot 17.00 uur.
Het recht op zorgtoeslag is in het algemeen van toepassing op alleenstaanden en paren die verzekeringsplichtigen voor de Zvw zijn. Dit geldt ook als zij in het buitenland wonen. Men moet daadwerkelijk verzekerd onder de Zvw (en dus de nominale premie betalen) om het recht te kunnen verkrijgen. De Belastingdienst gaat – maandelijks - toetsen of een aanvrager (en zijn partner) wel echt terug te vinden is in het bestand van verzekerden. Als de partner niet verzekerd is krijgt men slechts 50% van de zorgtoeslag. Aangezien de zorgtoeslag tegemoet wil komen in de nominale premie hebben kinderen onder de 18 jaar geen recht op zorgtoeslag. Een bij een (echt)paar inwonend kind boven de 18 heeft een zelfstandig recht op zorgtoeslag als het aan de voorwaarden voldoet. De zorgtoeslag wordt per maand berekend en toegekend. De aanvraag kan schriftelijk bij de Dienst Toeslagen worden gedaan (zie ook
www.toeslagen.nl). De Dienst Toeslagen (0031 555 385 385) is onderdeel van de Belastingdienst, maar niet geÏntegreerd met het onderdeel dat de inkomstenbelasting heft. Zowel binnenlandse als buitenlandse belastingplichtigen komen – als ze Zvw verzekerd of verdragserechtigd zijn – in aanmerking voor de zorgtoeslag. De zorgtoeslag is (in Nederland) geen belastbaar inkomen. Aanvragen van zorgtoeslag boven een verwacht verzamelinkomen van meer dan € 40.000 voor een paar, heeft geen zin: daarboven bestaat geen recht op zorgtoeslag.

Belastingdienst betaalde terug

De Belastingdienst heeft voor het eerst automatisch de Zvw-bijdrage terugbetaald aan Nederlanders in het buitenland. Er is in december 2011 € 983.254 uitbetaald aan 3961 personen over het bijdragejaar 2010. De Nationale ombudsman had de minister van Financiën hier om gevraagd. De automatische teruggaaf over het bijdragejaar 2011 zal in de tweede helft van 2012 plaatsvinden. En ook over latere jaren zal de Belastingdienst dit herhalen. Automatische teruggaaf over de jaren 2006 tot en met 2009 heeft het Ministerie van Financiën afgewezen. Wel is toegezegd dat het CVZ in de periode december 2011 tot en met december 2012 13.384 personen zal aanschrijven en informeren over hun mogelijk recht op teruggaaf Zvw-bijdrage over die jaren. Bij die brief zit een formulier waarmee men de teruggaaf over één of meerdere jaren kan aanvragen. Eerder werd al bekend dat de Belastingdienst in de jaren 2006 tot en met 2009 ten onrechte een bedrag van € 6.075.000 bijdragen Zorgverzekeringswet (Zvw) had ontvangen. De Belastingdienst heeft van 2006 tot en met 2009 ten onrechte de bijdragen Zorgverzekeringswet (Zvw) ontvangen en vindt ambtshalve teruggaaf niet uitvoerbaar. In de jaren 2006 - 2009 werd van circa 13.500 Nederlanders in het buitenland de Zvw-bijdrage ten onrechte als 'Zvw-binnenland' aangemerkt. Door dit verkeerde oormerk droeg de inhoudende instantie (zoals de SVB, een pensioenfonds of het UWV) deze bijdrage ten onrechte af aan de Belastingdienst. Maar omdat de verzekerde inmiddels in het buitenland woonde en onder de buitenlandregeling Zvw viel, had dit afgedragen moeten worden aan het CVZ. Daardoor had het CVZ te weinig ontvangen en moesten velen (te veel) bijbetalen. De meeste betrokkenen wisten en weten niet dat ze deze Zvw-bijdrage kunnen terugvragen bij de Belastingdienst.
(17.03.12)


Op internet is het nodige te vinden voor Nederlanders die in Frankrijk (gaan) wonen en zich op de hoogte willen stellen van de nieuwe wetgeving op het gebied van de ziektekostenverzekering. Het College voor Zorgverzekeringen onderhoudt de contacten met de buitenlanders. Men kan zich via e-mail aanmelden als men gaat verhuizen of al in het buitenland woont. Het CVZ heeft een telefoonnummer voor Nederlanders die wonen of werken in het buitenland:+31 (0)10 – 428 95 51 bereikbaar van maandag t/m vrijdag tussen 9.00 en 17.30 uur.
In Frankrijk is een Internationale Club van Nederlandse Gepensioneerden actief die er een website met nieuws op nahoudt. Er is ook nog een overkoepelende stichting actief, die processen voert om de situatie voor de buiten-Nederlanders te verbeteren: Stichting Belangenbehartiging Nederlandse Gepensioneerden in het buitenland. Ten slotte is er het forum van de website
Wonen en leven in Frankrijk waarin vele honderden berichten zijn geplaatst van Nederlanders in Frankrijk die met het probleem van de Zvw hebben geworsteld.


De Europese verzekeringskaart

Nederlanders die permanent in Frankrijk wonen en ook in dat land zelf tegen ziektekosten zijn verzekerd, dus niet onder de Zorgverzekeringswet vallen, doen er goed aan tijdens vakanties buiten Frankrijk of buiten Nederland de Europese verzekeringskaart EHIC bij zich te hebben. Is in het buitenland of Nederland medische hulp nodig, dan zal op vertoon van de kaart de zorg zonder contante afrekening moeten kunnen plaatsvinden.

Nederlanders in het buitenland die onder de Nederlandse Zorgverzekeringswetvallen - de verdragsgerechtigden, genieters van een uitkering en gepensioneerden - ontvangen sinds 1 mei 2010 van het College voor Zorgverzekeringen CVZ het grijze kaartje EHIC, de European Health Insurance Card, in het Frans CEAM, carte européenne d'Assurance Maladie.
Het kaartje moet worden aangevraagd bij het CVZ; dat kan via internet.

De Europese verzekeringskaart EHIC die Nederlanders in het buitenland van het CVZ hebben ontvangen, is slechts geldig binnen Europa. Volgens het CVZ (College voor Zorgverzekeringen) moet men zich bij verblijf buiten Europa voor een vergoeding van ziektekosten wenden tot de CPAM. Dit Franse ziekenfonds meent echter dat het CVZ de instantie is die buiten Europa gemaakte ziektekosten zou moeten vergoeden. Een uitspraak van de Europese Commissie wijst er echter op dat de opvatting van de CPAM niet correct is.

De Franse CPAM legt het aldus uit op haar website: Alleen dringende onvoorziene zorg kan eventueel voor rekening komen van de caisse d'Assurance Maladie. In dat geval moet men de medische kosten ter plaatse afrekenen, de facturen en betaalbewijzen bewaren en deze bij thuiskomst inleveren bij de caisse. Op grond van de papieren zal de arts van de caisse beoordelen of er sprake was van een noodgeval. Als dat het geval is, zal terugbetaling plaatsvinden volgens het Franse tarief en deze kan niet hoger zijn dan de zorgkosten in Frankrijk. In sommige buitenlanden kunnen de medische kosten zeer hoog zijn. Daarom beveelt de CPAM om zich goed te oriënteren en zo nodig een reisverzekering af te sluiten. Men doet er goed aan bij de CPAM een formulier S 3125 (Soins reçus à l'étranger) te vragen, waarmee de kosten voor een onverwachte geneeskundige behandeling bij terugkeer in Frankrijk bij de CPAM kunnen worden gedeclareerd. Het formulier ook te downloaden.

De CPAM beroept zich echter op een richtlijn van een andere Franse organisatie (CLEISS, Centre des Liaisons Européennes et Internationales de Sécurité Sociale ) waarmee het probleem nog lang niet is opgelost, zo onderzocht Guido Smoorenburg van de Fanf, de federatie van Nederlandse verenigingen in Frankrijk (Fédération des associations Néerlandaises en France.) Het CVZ geeft aan dat het raadzaam is om een reisverzekering af te sluiten met ziektekostendekking. Dit biedt geen volledige oplossing. In het algemeen gaan reisverzekeringen er vanuit dat men een eigen ziekteverzekering heeft waarmee kosten gemaakt in het buitenland door de reisverzekeraar kunnen worden verrekend. Soms wordt de verrekening door de reisverzekeraar zelf gedaan, soms moet men eerst zelf de eigen verzekering aanspreken. Maar noch het CVZ, noch de CPAM zal uw declaratie accepteren. Er is dus sprake van een gevaarlijke lacune.

Bij reizen buiten Europa moet de CVZ-verzekerde er zich goed van vergewissen dat de reisverzekering in de huidige situatie voldoende dekking biedt. De Fanf maakt zich sterk voor een algemene oplossing van dit probleem maar dit kan veel tijd nemen. Daarom geeft de federatie nog enige specifieke informatie waarmee men op individuele basis zijn recht kan proberen te krijgen.

De CPAM baseert zich op richtlijnen van CLEISS. Volgens het bureau van mevrouw Ria Oomen, lid van het Europese Parlement en indienster van de wijziging in de regelgeving per 1 mei 2010, is de opvatting van CLEISS niet correct. Men verwijst daarbij naar het arrest in de zaak Gottardo, waarin is uitgesproken dat Frankrijk een inwoner van een lidstaat van de Europese Unie net zo tegemoet moet komen als een Franse inwoner. 'Wanneer de CPAM/CLEISS dit zou accepteren,  zouden we al een stap verder zijn', aldus Smoorenburg van de Fanf. Het wil echter nog niet zeggen dat men dan aanspraak kan maken op vergoeding door de CPAM van ziektekosten gemaakt buiten Europa. Dit hangt af van de aanwezigheid van een bilaterale overeenkomst tussen het land waar men naar toe reist en Frankrijk. Een dergelijke bilaterale overeenkomst kan per land verschillen. Men moet dus eerst nagaan of een dergelijke bilaterale overeenkomst bestaat voor het land waar men naar toe reist. Bestaat een dergelijke overeenkomst dan is volgens het arrest Gottardo een dergelijke overeenkomst van kracht voor zowel Nederlanders als Fransen in Frankrijk.


Nogmaals: de EHIC, de zorgverzekering èn de AWBZ

Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) verstrekt op aanvraag de Europese verzekeringskaart tegen ziektekosten. De Federatie van Nederlandse Verenigingen in Frankrijk Fanf (Fédération des Associations Neérlandaises en France) heeft nog enige aanvullende informatie verstrekt over de praktische gevolgen van het gebruik van deze EHIC-kaart. Zo wordt nog eens duidelijk vastgelegd dat de nieuwe EHIC te gebruiken is voor dringende zorg in alle Europese landen en voor dringende en niet-dringende zorg naar keuze in Nederland. In een brief aan alle betrokkenen heeft het CVZ gemeld dat de in 2011 ontvangen verklaring van Agis 'Aanspraak op Medische Zorg in Nederland' niet meer geldig is. Nu de EHIC via het CVZ loopt, zou men kunnen concluderen dat het CVZ nu de verzekeraar is. Dit is niet het geval. Agis blijft het contactpunt voor zorg in Nederland. Declaraties moeten bij Agis worden ingediend en ziekenhuisopname wordt in overleg met Agis geregeld. Men heeft recht op zorg volgens de Agis-basispolis èn de AWBZ (zie de informatie hierover op de website van Agis.)

In de brief wordt niet ingegaan op medische zorg buiten Europa. De EHIC dekt geen medische kosten, ook geen dringende, buiten de landen van de Europese Unie plus IJsland, Noorwegen, Liechtenstein en Zwitserland. Voor verblijf buiten deze landen kon men vroeger de CPAM verzoeken of deze instantie bereid was eventuele kosten van spoedeisende hulp te dekken. Dit blijft ongewijzigd. Wanneer de CPAM bereid is dekking te verlenen, zal deze instantie een bewijs van het CVZ verlangen waarin het CVZ declaraties van gemaakte kosten afwijst. Het CVZ gebruikt een standaardbrief om de CPAM aldus te informeren. Het CVZ adviseert om ook altijd een reisverzekering af te sluiten. Na spoedeisende hulp buiten Frankrijk wordt ziekenvervoer naar Frankrijk bijvoorbeeld niet via de EHIC vergoed. Een aanvullende verzekering ('mutuelle') in Frankrijk is gewoonlijk gekoppeld aan de CPAM. Er wordt dan slechts een aanvullende vergoeding betaald wanneer de CPAM de declaratie heeft goedgekeurd. Aangezien de EHIC nu niet meer via de CPAM loopt maar via het CVZ, zal de mutuelle geen aanvullende vergoeding meer uitkeren voor medische zorg in Europa buiten Frankrijk.
De wijziging in de Europese regelgeving die op 1 mei 2010 is ingegaan, betekent dat betrokkenen weer aanspraken kunnen maken in het kader van de AWBZ. Deze aanspraken vervielen op 1 januari 2006 met de invoering van de Zorgverzekeringswet. Uitgangspunt blijft dat de aanspraak op zorg in Nederland wordt gegeven volgens de voorwaarden van de Zorgverzekeringswet en de AWBZ. Zo is verwijzing van een huisarts in Nederland nodig voordat men een specialist kan bezoeken.
(12.12.11)


Wie als Nederlander uit het buitenland in Nederland aanspraak op zorg maakt, is gelijkgesteld met de andere Nederlanders. Er is geen toestemming voor behandeling in Nederland meer nodig van de CPAM voor de categorie verdragsgerechtigden e.a. Met de EHIC heeft men tijdens vakantie in een ander EU-land dan Frankrijk of Nederland, een EER-land en Zwitserland, recht op zorg zoals deze in het land wettelijk is geregeld. Het moet dan gaan om medische zorg die tijdens het verblijf nodig wordt. Meer informatie hierover is te vinden op de website van het CVZ, www.cvz.nl.

Zo luidt althans de theorie, maar in de praktijk blijkt de nog vrij nieuwe regelgeving niet overal even duidelijk. Niet bij alle Franse caisses is helder dat de Nederlanders die niet via het CVZ in Nederland zijn verzekerd (werknemers in Franse loondienst, zelfstandigen met een eigen caisse) gewoon recht blijven behouden op verstrekking door die caisse van de Europese kaart. Deze moet jaarlijks per lid van het gezin worden aangevraagd, o.a. online via www.ameli.fr. Sommige Franse caisses weigeren sinds mei 2010 uit onwetendheid aan deze categorie van Nederlanders in Frankrijk de Europese kaart te verstrekken.

Bovendien moet men weten - en dat geldt voor alle Nederlanders in Frankrijk die bij tijdelijk verblijf in Nederland een medische behandeling ondergaan - dat in Nederland een ander pakket van verstrekkingen geldt dan met tot mei vorig jaar gewend was in Frankrijk te ontvangen. Sommige zaken zoals brillen en tandheelkundige ingrepen worden in Nederland over het algemeen niet vergoed. Het niet verzekerde deel kan echter niet worden geclaimd bij de aanvullende verzekeringen die de Nederlanders in Frankrijk hebben afgesloten bij de mutuelles en andere aanvullende verzekeraars. Daarboven op komt dan nog de eigen bijdrage van € 170 die als eigen risico moet worden betaald bij het gebruikmaken van de medische zorg in Nederland.

Waarschuwing aan CVZ-verzekerden die buiten Europa willen reizen

EHIC4

Wie als verdragsgerechtigde (verzekerd via het CVZ in Nederland - College voor Zorgverzekeringen) buiten Europa wil reizen en daarom een reisverzekering met ziektekostendekking afsluit, is hoogstwaarschijnlijk niet tegen ziektekosten verzekerd. Een reisverzekering gaat er gewoonlijk van uit dat men een onderliggende verzekering heeft waarop men, althans een gedeelte, van de ziektekosten kan verhalen. De reisverzekering is voor ziektekosten in principe een aanvullende verzekering. Een aanspraak op zorg via het CVZ voor in Frankrijk wonende verdragsgerechtigden is echter met de EHIC (European Health Insurance Card) beperkt tot Europa, behalve Frankrijk. De CPAM verzorgt de declaraties binnen Frankrijk maar alleen voor kosten die op Frans grondgebied zijn gemaakt.

Voorzitter Guido Smoorenburg van de FANF (Federatie van Nederlandse Verenigingen in Frankrijk - Fédération des Associations Néerlandaises en France) heeft zich in de materie verdiept en bericht daarover op de website van de FANF. Hij is portefeuillehouder zorgverzekeringen van deze federatie, die zich de laatste maanden duidelijk professioneler manifesteert als belangenbehartiger voor Nederlanders in Frankrijk. Zie ook de verslaglegging hierover van de Federatie over ontmoetingen met de Nederlandse uitvoeringsorganisaties.

Voor 1 mei 2010 verstrekte de CPAM de EHIC en kon men ook voor reizen buiten Europa bij de CPAM terecht. Wie nu met de CPAM belt, loopt de grote kans groot te horen te krijgen dat ziektekosten buiten Europa verhaalbaar zijn op de CPAM. Maar als zo vaak in La France Profonde, zijn niet alle medewerkers van de CPAM goed op de hoogte gebracht van de specifieke situatie rond de Europese verdragsgerechtigden. Zijn de declaraties eenmaal ingediend, dan wijzen de verantwoordelijke uitvoerders bij de CPAM deze af, omdat sinds 1 mei 2010 slechts zorg wordt vergoed die binnen het Franse grondgebied is verleend. Ook reisverzekeraars kunnen verkeerd informeren omdat men niet goed op de hoogte is.

Blijkens navraag door Smoorenburg bij vier reisverzekeraars geeft geen van de benaderde verzekeraars aan dat de verdragsgerechtigden voldoen aan de voorwaarde van een onderliggende ziektekostenverzekering. Misleidend kan zijn dat men bij kleine declaraties nog wel eens wil uitkeren waardoor de indruk ontstaat dat men goed verzekerd is. Men doet dit echter omdat het te verhalen bedrag niet opweegt tegen de kosten van het verhalen. Juist bij grote bedragen kan er een probleem ontstaan wanneer blijkt dat (althans een deel van) de kosten niet verhaalbaar zijn. Het zal duidelijk zijn dat de reisverzekering hiermede niet geheel nutteloos is. Andere aspecten van de verzekering zoals annulering van de reis, verlies van bagage en repatriëring blijven natuurlijk wel verzekerd.

Een oplossing kan worden gevonden, aldus de conclusie van Smoorenburg, door zich te verzekeren zonder dat een onderliggende basisziektekostenverzekering wordt geëist. Dit valt natuurlijk duurder uit. Via het Ministerie van VWS is gewezen op OOM Verzekeringen (NL). Verdragsgerechtigden in het bezit van een Nederlands paspoort kunnen zich zonder de eis van een onderliggende verzekering verzekeren via hun programma “Tijdelijk in het Buitenland” (Dhr. Sander Mens, +31-70-353 21 00, info@oomverzekeringen.nl). Een tweede mogelijkheid waarbij complementariteit niet uitdrukkelijk wordt geëist, wordt geboden door April International (FR) via het programma Magellan (formule mini). April International heeft dit echter nog niet officieel schriftelijk bevestigd (+33-1-73 03 41 29, ) of via Butet en de Jong (Fay Tabori, Christine Martin, +33-4-76 37 05 22). Een derde mogelijkheid, nog in onderzoek, voor personen tot 70 jaar is misschien het programma Globe Partner van het Franse ACS-AMI.
(14.02.13)


Ticket modérateur, het eigen risico

Een consult bij een specialiste conventionné is toegankelijk voor ziekenfondspatiënten. Er zijn ook specialisten die bij hun ontvangstbalie een bordje hebben met: conventionné à honoraires libres. Dat betekent dat zij meer mogen rekenen voor een consult, maar de Sécu betaalt in principe alleen het vastgestelde tarief, tarif de convention, en daarvan weer een percentage, meestal tussen de 60 en 80. Afhankelijk van de soort bijverzekering, de mutuelle, kan het verschil, dit eigen risico (ticket modérateur), geheel of gedeeltelijk worden vergoed.

De hoogte van de vergoedingen varieert: 70 is het basispercentage, 60% voor paramedische behandelingen, 65% voor medische artikelen en apparaten. De remboursements voor medicijnen kennen verschillende percentages: 100, 65, 35 en 15.  Honderd procent geld voor zwangerschap en mensen die aan langdurige ziekten lijden. De andere percentages gelden voor meer of minder werkzame of noodzakelijke geneesmiddelen en voor patiënten die zonder doorverwijzing medicijnen kopen. Voorbeeld: je gaat naar een specialist na een verwijzing van de huisarts. Een consult bij de 'gewone' specialist die geen vrije tarieven hanteert, kost € 28, waarvan  € 18,60 wordt vergoed door de CPAM (70% minus de  € 1 eigen risico) en  € 8,40 door de aanvullende verzekering. Als je op eigen houtje een specialist bezoekt, berekent deze geneesheer zelf al een hoger tarief van € 32, waarvan maar € 14 terugkomt van de CPAM en € 7,50 van de complémentaire santé. Zelf betaal je € 10,50. Sinds enige jaren moeten verzekerden zelf eigen bijdragen betalen, de franchises: € 1 per bezoek aan de dokter en € 0,50 per doosjes medicijnen. Informatie over de remboursements is voor iedere verzekerde op internet te vinden onder www.ameli.fr, rubriek Assurés. Een paswoord krijg je van de plaatselijke CPAM, Caisse primaire de l’Assurance Maladie.

De premies (cotisations) voor dergelijke complementaire verzekeringen zijn hoog. Sommige aanbieders schermen met vergoedingen van 200%, 300% tot 500% van het verschil tussen de honoraria en de gehanteerde lage vergoedingstarieven van de Sécu. Kronen en bruggen en ook brillen kennen een zeer laag tarif de convention: 65% van de extreem lage basisvergoedingen. Voorbeeld: een eenvoudig brillenglas kent een basistarief van € 12,04 voor kinderen tot 18 jaar en € 2,29 voor volwassenen. In het eerste geval bedraagt de vergoeding € 7,83 en in het twee € 1,49. De vergoeding voor monturen is voor jongeren € 19,82 en voor ouderen € 1,85. Wie een aanvullende verzekering heeft, kan nog wat terug verwachten van deze mutuelle. Deze aanbieders van aanvullende verzekeringen kennen verschillende pakketen van verzekeringen, vaak genoemd 100%, 200%, 300%. In het eerste geval zorgt de vergoeding van de mutuelle er voor dat 100% van het basistarief wordt vergoed, dus € 0,80 voor de brillenglazen voor de volwassen (€ 2,29). Bij 300% vergoedt de mutuelle dus tot driemaal het basistarief. Mensen die lijden aan langdurige ziekten zijn over het algemeen voor 100% verzekerd bij de ziekenfonds.

Ook de vergoedingen voor tandartshulp is laag. De tarieven voor prothesen zijn vrij en het ziekenfonds vergoedt 70% van de prijzen die op een lijst voorkomen. De tandarts moet altijd een devis leveren aan de patiënt dat moet worden goedgekeurd door het ziekenfonds. De tandarts vermeldt de tarieven per SPR gevolgd door een nummer. Een SPR vertegenwoordigt een waarde van € 2,15. Voorbeeld: een kroon is omschreven met SPR 50, de vergoeding is dan 70% van de basis van € 107,05 (50 x € 2,15). Een inlay is vaak SPR 57 en een brug van drie elementen SPR 130. Als de dentiste een kroon en inlay van  € 1000 plaatst, vergoedt de Sécu slechts € 251,55 minus de ticket modérateur van 30% (€ 75,46). De uitkering bedraagt dan € 176,09. Je moet dus zelf  € 823,91 betalen en een deel daarvan zien terug te krijgen van de aanvullende verzekering. Een eenvoudige aanvullende verzekering betaalt alleen het eigen risico van € 75,46.

Bij medische behandelingen die duurder zijn dan € 120 moet de patiënt een eigen bijdrage betalen van € 24. Dit forfait zal niet worden gevraagd bij zwangerschappen, bedrijfsongevallen of langdurige ziekte (kanker, aids) en geldt evenmin voor verzekerden onder de CMU, bedoeld voor mensen met lage inkomens.

Men ontvangt na het consult bij huisarts of specialist een door hem of haar (er zijn veel vrouwelijke huisartsen in Frankrijk) ingevuld en ondertekend bewijs voor de verzekering of het ziekenfonds, een zgn. feuille de soins, als men nog niet in het bezit is van de carte vitale of de dokter nog niet met de computer werkt. Sinds 2005 wordt bij de vergoeding van deze declaraties € 1 'eigen risico' niet meer vergoed. Bij vier maanden zwangere vrouwen en voor kinderen jonger dan 16 jaar is deze participation forfaitaire niet nodig. Informatie in detail is te vinden op de website van de gezamenlijke CPAM's.


Verlies carte vitale

Bij verlies van de carte vitale moet dit worden gemeld aan het ziekenfonds, Assurance maladie (meestal CPAM, RSI). Dit kan schriftelijke gebeuren via een déclaration sur l'honneur de perte de carte vitale. Men moet de adresgegevens opgeven, het inschrijvingsnummer bij de Sécu. De melding kan ook via internet als men een account heeft op de internetsite van het Franse ziekenfondswezen www.ameli.fr (toegangscode is per post gemeld aan de verzekerden). Het formulier is te vinden in de rubriek Mes demandes/Perte - vol de carte Vitale. De nieuwe kaart wordt binnen drie weken toegezonden.


Sinds kort is er nog de chèque-santé, bedoeld voor mensen met lage inkomens die een aanvullende verzekering willen afsluiten. Personen met lage inkomens komen in aanmerking op een jaarlijkse tegemoetkoming  - de chèque santé - in de kosten van de aanvullende verzekering. De financiële hulp bedraagt voor personen van 16-49 jaar € 200. Voor jongeren dan 16 jaar is de tegemoetkoming € 100. De inkomensplafonds zijn € 9025 voor een alleenstaande en € 13.538 voor een koppel.

Meer in het algemeen: Men moet minimaal 60 uur per maand werken om in Frankrijk een basisverzekering te kunnen krijgen.

Wie het niet eens is met een besluit van de Franse zorgverzekeraar kan in beroep gaan en proberen de zaak in der minne te regelen door een brief te schrijven aan de Commission de recour amiable (Cra). Hoor je vervolgens niets of is het verzoek afgewezen, dan is nog beroep mogelijk de Tass, Tribunal des affaires de Sécurité Sociale.


Ziektekostenverzekering  op z’n Frans

De regelingen rond de ziektekostenverzekering zijn ook in Frankrijk aan voortdurende herziening en uitbreiding onderhevig. Het is voor de Fransen zelf al ingewikkeld en zeker voor buitenlanders is de situatie niet erg overzichtelijk. De overheid is met een pakket maatregelen gekomen om het systeem, bekend als de Sécu (Sécurité Sociale), te moderniseren en minder kostbaar te maken.

Binnen de Sécu vallen drie organisaties: de ziektekostenverzekeraar CNAM (Caisse nationale d’assurance maladie), de sociale dienst die ook de kinderbijslag betaalt CNAF (Caisse nationale d’allocations familiales) en de pensioenenbetaler CNAV (Caisse nationale d’assurance vieillesse). Naast de Sécu is er nog de sociale hulp (aide sociale), die op departementaal niveau ook uitkeringen verstrekt aan specifieke groepen, zoals daklozen, gehandicapten en personen die thuiszorg nodig hebben. De bij Nederlanders in Frankrijk niet onbekende CMU (couverture maladie universelle, een bijzondere vorm van ziektekostenverzekering als vangnet) valt ook onder deze aide sociale. Ten slotte zijn er nog de institutions de prévoyance die aan mensen die niet in loondienst werken verzekeringsvormen bieden die niet of onvoldoende door de Sécu zijn gedekt.

De tekorten op het ziektekostenpakket van de Sécu zijn in 2012 tot meer dan € 13 miljard opgelopen.  Daarom wil de overheid niet alle kosten rond de gezondheidszorg meer vergoeden. De belangrijkste financieringsbron zijn de sociale premies en sociale belastingen die werknemers en werkgevers afdragen. Daarnaast zijn er nog belastingen op vermogenswinsten, rente-inkomsten e.d. Het Franse ziekenfonds verzekert lang niet alle gemaakte kosten voor 100%, het zit meestal dichter bij de 70% of soms nog lager. De terugbetalingen zijn wel 100% bij zwangerschap en arbeidsongeschiktheid, dat laatste ook voor Nederlanders die een Nederlandse volledige WAO-uitkering genieten. Mensen die langdurig ziek zijn, kunnen op basis van de regeling ALD Affections de longue durée 100% van de medische kosten vergoed krijgen. Zo’n ALD-verklaring moet komen via bemiddeling van de behandelend geneesheer, de médecin traitant. Sinds het najaar van 2013 worden de ernstige vormen van hoge bloeddruk niet meer vergoed.

Bijzonder is het systeem van de carte vitale, het plastic groene kaartje - tegenwoordig met chip en pasfoto - dat iedere verzekerde moet tonen bij een bezoek aan de huisarts, althans de meeste, de apotheker en het ziekenhuis. Met de carte hoeft meestal niet contact te worden betaald en zorgt het systeem ervoor dat de begunstigde en de aanvullende verzekering worden betaald c.q. op de hoogte worden gesteld. Als nog wel contant moet worden afgerekend, zoals bij nog talrijke huisartsen, dan behoeft geen feuille de soins meer te worden afgeschreven, maar kan de administartieve afwikkeling via de carte vitale gebeuren. Men krijgt het voorgeschoten bedrag binnen tien dagen terug van het ziekenfonds en het aanvullende niet-verzekerde bedrag van de mutuelle. Bij de apotheker en de verzekeraars is de carte te actualiseren, mettre à jour, als er wijzigingen zijn opgetreden in het gezin of als er van mutuelle is veranderd. Er staat een borne (update-zuil), die zeer eenvoudig is te bedienen.


Mutuelles moeten hoge honoraria specialisten vergoeden

In de Franse staatscourant is een decreet gepubliceerd van het Ministerie van Volksgezondheid waarbij wordt verordonneerd dat de mutuelles en andere aanbieders van aanvullende ziektekostenverzekeringen de overschrijding van de honoraria van medische specialisten vergoeden. Bovendien moeten deze uit de hand lopende overschrijdingen worden beperkt. Door dit overheidsingrijpen worden vooral de specialisten in de chirurgie aangepakt. Deze artsen - chirurgen, anesthesisten, verloskundigen - wordt voorgesteld hun overschrijding te beperken tot 50% van het overeengekomen tarief met de Sécurité sociale en 30% van hun verrichtingen volgens dat Sécu-tarief uit te voeren. Deze formule is lange tijd onderwerp van felle debatten geweest, waarbij de mutuelles steeds weigerden de hoge honoraria van de vrije artsen in de zogenaamde secteur 2 te vergoeden. In secteur 1 werken de (huis)artsen die tarieven volgens de standaards van de Sécu hanteren. In de nieuwe secteur optionnel mogen de vrij gevestigde specialisten de beperkte overschrijdingen hanteren die in dat geval wel door de aanvullende verzekering wordt terugbetaald aan de patiënten. De Sécu zal van haar kant dan de sociale premies voor haar rekening nemen bij verrichtingen die tegen het Sécu-tarief zijn berekend. Ook de tot 20% te beperken overschrijdingen van andere medische specialisten zullen onder de nieuwe regeling vallen. De mutuelles zijn niet blij met de nieuwe regels en vrezen dat specialisten die matige overschrijdingen hanteren nu hun tarieven ophogen tot de maximale toegestane 50%. Patiënteverenigingen houden er al rekening mee dat de premies van de aanvullende ziektekostenverzekering verder omhoog zullen gaan.
(26.03.12)


Carte vitale vergeten: twee kwartjes extra

De Franse ziekenfondsen gaan artsen 'beboeten' als zij nog gebruik maken van de papieren waarmee de patiënt zijn betaalde consulten kan terugkrijgen. Dat kost de arts per keer 50 centimes. Als een patiënt zijn of haar carte vitale vergeet en de dokter gebruik moet maken van de klassiek geworden feuille de soin, kan hij die twee kwartjes doorberekenen aan de patiënt, zo hebben de artsenorganisaties onderling afgesproken. De minister van Volksgezondheid is het niet eens met de opstelling van de artsenorganisaties en zegt dat de patiënten niet verplicht kunnen worden om die twee kwartjes te betalen. In de wachtkamers zal een papier worden opgehangen waarin de patiënten worden opgeroepen toch vooral hun carte vitale niet te vergeten.

De honoraria voor de huisartsen zijn dit jaar vastgesteld op € 23 per gewoon consult. Ongeveer 30% van de artsen wil nog steeds niet aan de elektronische verwerking van de honoraria meewerken en zullen moeten betalen als zij minder dan 75% van de transacties elektronisch verwerken.  Dat kost de arts per keer 50 centimes. Als een patiënt zijn of haar carte vitale vergeet en de dokter gebruik moet maken van de klassiek geworden feuille de soin, kan hij die twee kwartjes doorberekenen aan de patiënt, zo hebben de artsenorganisaties onderling afgesproken. De minister van Volksgezondheid is het niet eens met de opstelling van de artsenorganisaties en zegt dat de patiënten niet verplicht kunnen worden om die twee kwartjes te betalen. In de wachtkamers zal een papier worden opgehangen waarin de patiënten worden opgeroepen toch vooral hun carte vitale niet te vergeten.
(10.02.11)


Het Franse systeem maakt het voor vrijwel iedere verzekerde noodzakelijk een aanvullende verzekering voor de hoofdverzekerde en de eventuele medeverzekerden af te sluiten, een assurance complémentaire en ook wel genoemd de mutuelle de santé. Bij de laatste vorm, zeg een niet op winst gerichte 'onderlinge', is het niet noodzakelijk een gezondheidsverklaring in te dienen, iedereen moet worden geaccepteerd. Wel hanteren steeds meer 'complémentaires' en 'onderlingen' leeftijdscriteria bij de toetreding en passen bij het voortschrijden der jaren van de verzekerde vaak andere criteria en tarieven toe. Een mutuelle zal je niet uit de aanvullende verzekering stoten als je kort na toetreding een grootverbruiker blijkt te zijn van medicijnen en medische diensten. Een gewone verzekeraar heeft die mogelijkheid wel binnen twee jaar na het afsluiten van de polis. Op internet zijn verschillende mogelijkheden beschikbaar om de kwaliteit en tarieven van de talrijke aanbieders van aanvullende verzekeringen met elkaar te vergelijken: AssurlandDevis MutuelleEca-AssurancesLes Meilleures mutuellesMutuelle Conseil en Choisir sa mutuelle.

Een forumlid van deze website, bedrijfsarts in Frankrijk, weet uit zijn praktijk nog het volgende over de mutuelles te melden: 'werknemers van grotere bedrijven hebben al of niet via CAO of landelijke afspraken een mutuelle. geheel of grotendeels door de baas betaald. Vaak een die behoorlijk vergoedt. Ben je bij een artisan of een andere PME/PMI (midden- en kleinbedrijf) dan is er vaak niks of niet veel aan mutuelle. En artisans betalen nauwelijks boven het minimumloon, dus een vetpot is het niet. Bij het pensioen is het meestal afgelopen.Twee observaties:

- Nederlanders zijn al jaren gewend dat brillen e.d. nauwelijks of niet vergoed worden. De Franse mutuelles zijn ruimhartig, elke twee jaar een bril van € 600is geen probleem. De vele opticiens hier doen goede zaken.
- Werknemers die tegen hun pensioen aanlopen en serieuze problemen hebben met knieën of heupen (meestal mensen die zwaar fysiek werk gedaan hebben) raad ik een prothese aan nog terwijl ze werken. Want daarna geen mutuelle en moeten ze de dépassements d'honoraires (overschrijding te vergoede honoraria) zelf betalen.'

Zeer Frans is ook de zorgplicht (obligation alimentaire): kinderen, ook de aangetrouwde, zijn verantwoordelijk voor het levensonderhoud van hun (schoon)ouders als die er zelf tot op zekere hoogte niet toe in staat zijn. Meestal gaat het dan om de betaling van de kosten van het bejaardenhuis of soms ook om het voeden of huisvesten van de ouder in het huis van één van de kinderen. Andersom geldt deze obligation alimentaire ook. Deze zorgplicht ligt wettelijk vast - het niet nakomen van de verplichting is een delict - en kent ook fiscale gevolgen: de ontvanger van zo'n pension alimentaire moet daarvan aangifte doen en de verstrekker kan de kosten aftrekken. Kinderen kunnen van de zorgplicht worden ontslagen als de te onderhouden ouder altijd vijandig was tegen de kinderen, zijn of haar onderhoudsplicht verzaakte en er van wederzijdse affectie geen enkele sprake was.Een zelfstandige meldt zich niet aan bij de CPAM maar bij een caisse maladie régionale. Deze instelling werkt als een verzekeringsmaatschappij en int de premies en betaalt terug. Een vrije-beroeper moet zich bovendien aansluiten bij een ouderdomsverzekering (caisse de vieillesse) en een socialeverzekeringskas voor o.m. de uitbetaling van de kinderbijslag (CAF, caisse pour les allocations familiales). Voor een in een verdragsland wonende zelfstandig ondernemer gelden dezelfde voorwaarden als voor de zelfstandig ondernemer, die in Nederland woont.

De CPAM werkt in Nederland samen met de Verzekeraar AGIS te Amersfoort (tel. 0031 334456870).

Problemen met  onderzoek/behandeling in Nederland kunnen daar gemeld en zo nodig opgelost worden. Ook kunnen rekeningen daar worden ingediend als de behandelaar weigert de Europeese carte EHIC te accepteren.Voor wie problemen wil aankaarten rond de Sécurité Sociale en het Frans niet beheerst, is een telefoonnummer beschikbaar om met Engels sprekende beambten te spreken: 01 53 35 23 00.


De CMU, een Franse paraplu voor alle Franse ingezetenen

Op 1 januari 2000 trad in Frankrijk een wet in werking die beoogde iedere ingezetene met een beperkt inkomen een basisdekking voor ziektekosten te geven, de Couverture Maladie Universelle (CMU). Ieder die niet valt onder een verplichte regeling als verzekerde (werknemer in loondienst, zelfstandige en ingeschreven bij een caisse of genieter van een overheidsuitkering) of rechthebbend gezinslid (ayant droit), kan er aanspraak op maken onder de enkele voorwaarde van een rechtmatig en vast verblijf gedurende drie maanden.

Deze wet is ook, onder voorwaarden, van toepassing verklaard op vreemdelingen die hun regulier verblijf in Frankrijk hebben en geen ziektekostenverzekering kunnen afsluiten. Inmiddels zijn 1,7 miljoen mensen aangesloten bij de CMU de base en 4,8 miljoen met een CMU-C (CMU complémentaire). De premie van een aansluiting bij deze door de Franse staat gefinancierde zorgverzekering bedraagt 8% van het belastbaar inkomen (revenu fiscal de référence) minus een aftrek van (tot september 2013) € 9356 voor de CMU de base. Voor de CMU-C, waarbij alle ziektekosten worden vergoed, gelden inkomensplafonds. Een alleenwonende met een inkomen dat lager is dan € 8592,96 per jaar (een koppel met maximaal € 12.899) kan om een dergelijke inschrijving vragen. Meer informatie bij de ziekenfondsen.
Genieters van een eigen huis kunnen gebruik van de CMU-C, maar moeten hun inkomen ophogen met een huurwaarde van € 110,42 per maand per koppel.

Mensen die een mutuelle hebben en een inkomen genieten dat minder dan 35% hoger is dan het plafond voor de CMU-C, kunnen in aanmerking komen voor de ACS, de Aide pour une complémentaire santé. Deze hulp geldt ook voor de gezinsleden. De jaarlijkse uitkering is € 100 voor mensen die jonger zijn dan 16 jaar, € 200 tussen 16 en 49 jaar, € 350 tussen 50 en 59 jaar en € 500 voor ouderen. Het inkomensplafond is hier € 11.600 per jaar voor een alleenstaande (€ 17.401 voor een koppel). Aan te vragen bij de CPAM. In de praktijk blijkt 20% van de mensen met lage inkomens die voor de CMU-C in aanmerking komen, niet van de regeling gebruik te maken. Dat is zelfs 75% voor de jaarlijkse toeslag van de ACS. Onwetendheid is hier de belangrijkste oorzaak. Maar de ziekenfondsen brengen wel het EDF het het gasbedrijf op de hoogte, zodat automatisch een korting op de energierekening wordt toegestaan.


CMU: wachttijd van vijf jaar afgeschaft, toetsing per geval

De Franse overheid heeft de uitvoerders van de Franse ziekenfondsen per circulaire meegedeeld dat niet-actieve Europese burgers die in Frankrijk (gaan) wonen (pre-gepensioneerden), toegelaten moeten worden tot de verzekeringsvorm CMU, de Couverture maladie universelle. De in november 2007 ingevoerde wachttijd van vijf jaar is van de baan. Deze in 2000 gecreëerde verzekeringsvorm is bedoeld voor inwoners van Frankrijk die niet op een gebruikelijke manier tegen ziektekosten in Frankrijk kunnen worden verzekerd. Deze vangnetregeling gold ook voor Europese buitenlanders die met bescheiden inkomens zich in Frankrijk vestigden en een beroep op de CMU konden doen.

In november 2007 werd de toelating tot deze CMU voor buitenlanders uit Europa beperkt. Niet-actieven moesten sinds 23 november 2007 een wachttijd in acht nemen van vijf jaar. Nederlandse gepensioneerden in Frankrijk werden niet door deze regeling getroffen, omdat zij via de Zorgverzekeringswet van 2006 'automatisch' zijn verzekerd in Frankrijk tegen ziektekosten. Frankrijk heeft deze regel met de wachttijd nu afgeschaft, kennelijk op grond van strijdigheid ervan met de Europese regelgeving. Frankrijk maakte de toegang tot de twee vormen van de CMU moeilijker: CMU de base met premiebetaling (8% over het inkomen boven de € 9356) en de gratis CMU-complémentaire voor de laagste inkomens. Dit gebeurde omdat gebleken was dat in sommige regio's misbruik werd gemaakt door vermogende buitenlanders die via trucs een laag inkomen in Frankrijk wisten te presenteren. Nu al is vastgelegd dat buitenlanders met lage inkomens, maar eigenaar van een eigen woning in Frankrijk, geen aansluiting bij de gratis CMU-C meer kunnen krijgen.

Voor de buitenlanders die nog niet gepensioneerd zijn en van eigen middelen leven, was de toegang tot de CMU sinds 23 november 2007 niet meer mogelijk. Eind augustus van dat jaar werden talloze Britten en ook groepen Nederlanders opgeschrikt door een brief van de CPAM dat zij op grond van een decreet uit de CMU werden gezet. Frankrijk is namelijk bezig om de regelingen te herzien met het oog op fraudebestrijding dan wel verspilling. Betrokkenen werd gemeld dat zij hun carte vitale moesten inleveren. Uitgangspunt bij het 'nieuwe' beleid is de Europese regelgeving die zegt dat Europeanen die zich in een ander EU-land vestigen, moeten beschikken over voldoende middelen van bestaan en niet ten laste mogen komen van het sociale systeem van hun nieuwe woonland. Zij moeten zelf een verzekering bezitten of aangesloten zijn bij het zorgsysteem van hun thuisland. De opzegbrieven gelden niet voor gepensioneerden, die verzekerd zijn door hun land van herkomst. Deze categorie buitenlanders die in Frankrijk is neergestreken, heeft onder dezelfde voorwaarden toegang tot het sociale stelsel als de Fransen zelf. Het land van origine betaalt een vast bedrag per verzekerde.

Wie vóór 23 november 2007 een dekking onder de CMU had, kon deze behouden tot de leeftijd waarop een wettelijk pensioen uit Nederland wordt ontvangen. Mensen die na die datum binnenkomen, moesten vijf jaar wachten alvorens zich te kunnen laten inschrijven bij de CMU. Een uitzondering werd nog wel gemaakt voor mensen die door onvoorziene omstandigheden plotseling in de financiële problemen raken en niet in staat zijn zelf een particuliere verzekering af te sluiten. In juni 2011 is de Franse overheid teruggekomen op deze maatregel, kennelijk teruggefloten door de Europese Commissie. De circulaire over de genoemde vijf jaren wachttijd voor pre-gepensioneerden is ingetrokken en de toelating tot de CMU of de CMU-C zal voor deze categorie Europese buitenlanders van geval tot geval worden bekeken. Opgelet: het duurt enige jaren voordat circulaires van 'Parijs' tot in alle uithoeken van La France profonde zijn doorgedrongen. Er zijn daar rijkelijk veel voorbeelden van. Het is nu zaak om de jongste circulaire voor te leggen aan de CPAM-ambtenaren. In de circulaire worden de CPAM's erop gewezen dat zij voortaan de niet-werkzame burgers van de Europese Unie die een beroep willen doen op de CMU, afzonderlijk moeten gaan  toetsen.

Mensen die langer dan drie maanden in Frankrijk wonen, er permanent verblijven en over voldoende middelen van levensonderhoud beschikken (ten minste de werkloosheidsuitkering RSA van € 700 per maand voor een koppel) kunnen een beroep doen op de CMU. Ook in sommige andere gevallen moet deze aansluiting mogelijk zijn. Voorbeelden hiervan: als een onvoorziene inkomensdaling het onmogelijk maakt om er een particuliere verzekering op na te houden, zoals het werkloos raken van de partner, bij overlijden of echtscheiding. De CPAM-ambtenaren moeten er verder op toezien dat de aanvragers niet omwille van een dure medische ingreep die in eigen land niet vergoed zou worden, 'emigreren' naar Frankrijk. Ook moeten zij in voorkomende gevallen onderzoeken of het opzeggen van een particuliere verzekering gerechtvaardigd was en niet alleen tot doel had aansluiting bij de CMU te verkrijgen. Kortom, de aanvragen van de specifieke categorie zullen van geval tot geval worden beoordeeld, waarbij ook nauwlettend naar de inkomenssituatie zal worden gekeken en naar het karakter van de verblijfplaats in Frankrijk. Het moet echt gaan om de hoofdbewoning, waarin men de meeste tijd van het jaar doorbrengt.


Specialisten weigeren soms CMU-patiënten

Bij door consumentenorganisaties gehouden steekproeven genomen waarbij onderzoekers zich voordeden als CMU-verzekerden die na een verhuizing op zoek waren naar een nieuwe arts, bleek veel weigerachtigheid te bestaan bij medisch specialisten. Van de ondervraagde 900 tandartsen, huisartsen en specialisten in Parijs bleek dat bijna een derde (31,6%) van de weigeringen bij tandartsen voorkwam en 19,4% bij huisartsen. Vrouwenartsen en oogartsen weigerden patiënten voor respectievelijk 38 en 28%. Radiologen onderscheiden zich met 5%. Als eerste reden voor het niet ontvangen van CMU-patiënten wordt genoemd de papierwinkel en de lastige administratie met de verzekeringen. De belangrijkste reden is echter een financiële: in veel gevalen kunnen de CMU-verzekerden de hogere, niet vergoede, honoraria niet betalen. In Parijs blijkt 58% van de artsen dergelijke dépassements d'honoraires te hanteren.


APA, een eenvoudige vorm van AWBZ

In 2002 is in Frankrijk de APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie) ingevoerd. Iedereen die in Frankrijk woont, kan van de wet APA gebruikmaken, dus ook buitenlanders die permanent in Frankrijk wonen. De regeling, beheerd door het departement, is bedoeld voor ouderen vanaf 60 jaar die meer of minder afhankelijk van zorg zijn geworden. Was gerekend op een totaal aantal gebruikers van 800.000, nu profiteren meer dan een miljoen ingezetenen van deze allocation.

De financiële steun om persoonlijke zorg in te kopen wordt voor 60% besteed aan thuiszorg en voor 40% ter aanvullende betaling van de zorg in een tehuis. Ruim 80% van de genieters van de APA is ouder dan 75 jaar. Voor Nederlanders met een modaal of hoog inkomen, is deze APA vrijwel niet betaalbaar. Om de hoogte van de maandelijkse uitkering te berekenen is de mate van afhankelijkheid in zes groepen verdeeld. Een team van deskundigen bepaalt per individueel geval tot welke groep je behoort. Vervolgens wordt berekend welke kosten moeten worden gemaakt om de betrokkene te helpen. De gebruiker van de diensten moet een eigen bijdrage betalen, dus het is geen verzekering waarvoor men premie betaalt. 1,15 miljoen mensen ontvangen van de departementen gemiddeld € 500, ontoereikend om de werkelijke kosten van zorg bij afhankelijkheid te bekostigen. Daarom kiezen veel Fransen voor een verzekering  bij verlies van de autonomie. Maar deze verzekeraars hebben eigen artsen in dienst die de mate van afhankelijkheid bepalen waarop de verzekeraar de maandelijke uitkering bepaalt. De verzekerde maandbedragen worden in werkelijkheid pas uitgekeerd bij volledige afhankelijkheid.  De vijfde poot van de Sécu, zorg voor de afhankelijken, is er nog steeds niet. Misschien in 2014, maar er moet wel ergens € 10 miljard worden gevonden om deze zorg te financieren.

De hoogte van de eigen bijdrage (participation) hangt af van de mate van hulpbehoevendheid en van het inkomen. Wie minder dan € 734,66 per maand aan inkomen heeft, komt voor vrijstelling in annmerking. De maximumbedragen (de ticket modérateur) voor de vier belangrijkste groepen (GIR – Groupe Iso Resources) die maandelijks worden uitgekeerd per maand zijn € 1304,84 voor GIR 1 tot € 559,22 bij GIR 4. Bij inkomens tussen € 2392 en € 3680 moet men het eigen risico betalen plus een opslag van 0 tot 80% afhankelijk van de GIR en het inkomen. Bij inkomens boven de € 3680 moet men zelf de ticket mpdérateur betalen plus 80% van het tarief dat behoort bij de GIR. Bij GIR 5 en GIR 6 betaalt de APA niet, maar met de verklaring dat men in deze groepen is ingedeeld, bestaat wel recht op huishoudelijke hulp.

Voor personen die in een tehuis of verpleeginrichting verblijven, gelden weer andere bijdragen. Over de uitkeringen wordt geen inkomstenbelasting geheven en ook vallen de toeslagen buiten de heffing van CSG en CRDS, de sociale premies. De APA heeft overeenkomsten met de uitvoering van de AWBZ. Men kan zelf met de hulp van een raadgever van de APA een hulpplan opstellen. Na goedkeuring ervan kan de hulpzoeker met het vastgestelde budget zelf personeel aantrekken. Familieleden mogen deze diensten ook verrichten. De uitkeringen worden niet teruggevraagd uit de erfenissen. De APA kan geen vervanger zijn van de Nederlandse AWBZ die alleen nog zal gelden voor in het buitenland wonende Nederlanders die al, vóór de invoering van de Zorgverzekeringswet, uitkeringen uit de AWBZ-pot genoten. De hoogte van het inkomen van de aanvrager bepaalt de hoogte van de eigen bijdrage. 'Dan blijkt dat een Nederlandse 60-plusser met een gezamenlijk modaal of hoger inkomen nauwelijks of geen aanspraak kan maken op APA-gelden voor thuiszorg en een buitengewoon hoge eigen bijdrage dient te voldoen bij opname in een zorginstelling. Een hard gelag voor Nederlanders in Frankrijk die maandelijks AWBZ-premie aan Nederland betalen en daarvoor niets terugkrijgen in Frankrijk', aldus de in Frankrijk wonende mevrouw Mimi Mentink die een onderzoek heeft gedaan naar deze vorm van zorg.

Kan een Franse 60-plusser de zorg thuis of in een instelling ondanks de APA en de eventuele extra voorzieningen door pensioenfondsen niet volledig betalen, dan zal de rechter kinderen, schoonkinderen (zelfs ex-schoonkinderen) en kleinkinderen de verplichting opleggen een bijdrage  te leveren. Alleen wanneer nakomelingen onvoldoende inkomen hebben of wanneer een ouder aantoonbaar zijn kinderen verwaarloosde of mishandelde, kan deze bijdrage worden kwijtgescholden. Deze verplichting kan echter niet worden opgelegd aan in Nederland wonende kinderen van in Frankrijk wonende Nederlandse bejaarden. De Nederlander in Frankrijk zal derhalve een prêt viager hypothécaire (een soort lening op het onroerend goed) moeten afsluiten of geld moeten lenen bij het departement, hetgeen met de afwikkeling van de nalatenschap wordt verrekend.

De Nederlander in Frankrijk kent geen uit AWBZ-gelden bekostigde WMO. In Nederland heeft zelfs een gefortuneerde recht op gratis noodzakelijke basisaanpassingen om thuis te kunnen blijven wonen. In Frankrijk heeft de Nederlandse Jan Modaal daar nog niet eens recht op. Deze Jan betaalt echter wel AWBZ aan Nederland om daarvan leeftijdgenoten in Nederland verhoogde wc-planken en douchestoeltjes cadeau te doen.


De Franse thuiszorg

Naast de hierboven beschreven vormen van AWBZ-achtige zorg via de APA, kent Frankrijk ook andere vormen van hulp met de diensten die zorgen voor het schoonhouden van het huis, voor de was, de boodschappen en de bereiding van de maaltijden als ook voor enkele administratieve handelingen. Een dergelijke hulp kan ook actief zijn bij het helpen opstaan, wassen en eten geven. Deze vormen van thuishulp worden geboden door toegelaten instellingen van de dienstverlening: de verenigingen voor huishoudelijke hulp (associations d'aides ménagères) en de CCAS, Centre Communal d'Action Sociale. www.ccas.fr).

Er vallen hier, afhankelijk van de inkomens, twee vormen van vergoedingverstrekking te onderscheiden. Personen met een pensioen dat niet hoger is dan € 772 per maand (€ 1182 voor een koppel) kunnen terecht bij de Cnav (Caisse nationale d'assurance vieillesse of de Cram (Caisse régionale d'assurance maladie), respectievelijk voor Ile-de-France of in 'de provincie'. De uitkering heet ASPA, allocation de solidarité aux personnes agées. De uitkeringen kunnen worden teruggevorderd bij erfgenamen als de erfenis hoger is dan € 39.000 met een grens van € 5659 per jaar bij een alleenstaande. Mensen met dezelfde inkomensgrenzen kunnen gebruik maken van de huishoudelijke hulp (aide ménagère), gefinancierd door de departementen. Aanvragen voor deze hulp moet men op het gemeentehuis doen of bij een vereniging, een association d'aide ménagère à domicile. De adressen zijn te verkrijgen op het gemeentehuis of bij de Cnav en Cram, www.cnav.fr en www.cram.fr.

Dan is er nog de thuishulp bij zieken, de ziekenhulp - les services de soins à domicile. Zij treden op bij een medische indicatie zoals bedlegerigheid of het erg afhankelijk zijn. In de praktijk betekent dit zorg voor personen van 85 jaar en ouder, die een ziekenhuisopname achter de rug hebben, aan een ernstige ziekte lijden of een ongeluk hebben beleefd. Het uitgangspunt is dat deze vormen van zorg zijn gereserveerd voor personen van 60 jaar en ouder. Verpleeghulpen en infirmières bieden over het algemeen deze zorg, die bestaat uit het verstrekken van de medicijnen, het voorkomen van doorliggen, het geven van injecties en het knippen van de nagels. De procedure is dat de huisarts de noodzaak van deze medische thuiszorg constateert en vervolgens een aanvraag richt aan het ziekenfonds. Deze vergoede hulp kan boven de eventuele APA-vergoedingen komen, maar het kan hierbij voorkomen dat de APA-vergoeding dan iets wordt verlaagd.

Vervolgens bestaat er het systeem van de thuisgenezing na een ziekenhuisopname, de hospitalisation à domicile (HAD). Deze hulp richt zich op zieken die na behandeling in het hospitaal thuis verder genezen en daarbij voortdurend toezicht en zorg nodig hebben. Met deze hulp kan het verblijf in het ziekenhuis worden verkort. Deze hulp wordt voor 100% vergoed door het ziekenfonds en de afspraken over de kosten worden gemaakt in samenspraak met het betreffende ziekenhuis.Ten slotte kent men nog het systeem van de financiële hulp aan afhankelijke personen die altijd een persoon bij zich moeten hebben, die toezicht houdt. Te denken valt aan toezicht direct na ontslag uit het ziekenhuis, bij chronische ziekte, afwezigheid van familieleden. Deze hulp - de garde à domicile - is bedoeld voor mensen van 55 jaar en ouder die een pensioen hebben dat lager is dan € 1860 per maand (€ 2790 voor een koppel). De Cnav of Cram neemt 80% van de kosten voor haar rekening met een maximum van € 1430 per persoon.

Een lijst van instellingen en hun adresgegevens:

ANRESPA
Association pour le développement des Nouvelles Résidences avec Services pour les Personnes Agées
15, rue Chateaubriand - 75008 PARIS
Tel. : 01 40 75 52 47 - Fax : 01 40 75 52 48
info@residence-edilys.fr
www.edilys.org
FEHAP
Fédération des établissements hospitaliers et d’assistance privés
179, rue de Lourmel - 75015 Paris
Tél. : 01 53 98 95 00 - Fax : 01 53 98 95 02
www.fehap.fr
FINESS

Fichier national des établissements sanitaires et sociaux répertorié par le ministère chargé des Affaires sanitaires et sociales
FNAF
Fédération nationale de l’accueil familial
815, Allée de Sénéjac - 33290 Le Pian Médoc
Tel. : 05 56 57 72 28
Cap Retraite

9 rue Louis Rameau 95 870 Bezons
Tél. : 0 800 891 491 (Appel Gratuit)
www.capretraite.fr
Plan retraite

(Ile de France & Province)
2/4/6 rue Suchet - 94 700 Maison Alfort
Tel. : 0 800 575 584 (numéro vert)
Tel. : 01 43 76 40 40
www.plan-retraite.fr
Retraite assistance
Seniors Services

27, rue Emile Lepeu - 75011 Paris
Tel. : 01 40 24 02 24 - Fax 01 40 24 00 99
www.retraite-assistance.fr