Ticket modérateur
Per 1 januari 2005 is het voor Franse ziekenfondspatiënten duurder om zelf een specialist te kiezen. Het is verplicht geworden om een behandelend geneesheer te kiezen (meestal de huisarts) die doorverwijst naar een specialist. De kosten van zo'n verwijzing worden voor 70% door de Sécu vergoed. Wie geen gebruik maakt van de nieuwe doorverwijzingsregeling zal aanmerkelijk minder vergoed krijgen van de Sécu. Het direct kiezen daarentegen van een gynecoloog, oogarts of psychiater zal niet op deze manier worden 'bestraft'. Afhankelijk van de soort bijverzekering kan het verschil, deze eigen risico (ticket modérateur) geheel of gedeeltelijk worden vergoed. 

Er zijn specialisten die bij hun ontvangstbalie een bordje hebben met: conventionné à honoraires libres. Dat betekent dat zij meer mogen rekenen voor een consult, maar de Sécu betaalt in principe alleen het vastgestelde tarief, Tarif de convention, en daarvan weer een percentage, meestal tussen de 60 en 80%. Per 1 januari 2005 is het voor Franse ziekenfondspatiënten duurder om zelf een specialist te kiezen. Voorbeeld: je gaat naar een specialist na een verwijzing van de huisarts. Een consult bij de specialist kost € 27, waarvan € 17,90 wordt vergoed door de CPAM (70% minus de € 1 eigen risico) en € 8,10 door de aanvullende verzekering, de mutuelle. Als je op eigen houtje een huisarts of specialist bezoekt is de vergoeding nog maar 60%. De premies (cotisations) voor de complementaire verzekeringen zijn uiteraard hoog. Sommige aanbieders schermen met vergoedingen van 200%, 300% tot 500%. Dat lijken indrukwekkende percentages, maar ze stellen niets voor bij de gewone verzekeringsvormen, zoals huisartsenbezoek en apotheker. Kronen en bruggen en ook brillen kennen een zeer laag tarif de convention. Als de dentiste een kroon en inlay van € 1000 plaatst, vergoedt de Sécu slechts € 251,55 (tarif de convention) minus de ticket modérateur van 30% (€ 75,46). De uitkering bedraagt dan € 176,09. Je moet dus zelf € 823,91 betalen. Een basis aanvullende verzekering betaalt alleen het eigen risico van € 75,46, een uitgebreide aanvullende verzekering kan tot bijna € 600 gaan en dat is inderdaad meer dan 200% van het tarif de convention. Maar er zijn talrijke varianten op de hoogte van de vergoeding (remboursements), afhankelijk van de verzekeringsvorm die men heeft gekozen en waarop uiteraard verschillende premies zijn gebaseerd.
Men ontvangt na het consult bij huisarts of specialist een door hem of haar (er zijn veel vrouwelijke huisartsen in Frankrijk) ingevuld en ondertekend bewijs voor de verzekering of het ziekenfonds, een zgn. feuille de soins, als men nog niet in het bezit is van de carte vitale of de dokter nog niet met de computer werkt. Sinds 2005 wordt bij de vergoeding van deze declaraties € 1 'eigen risico' niet meer vergoed. Bij vier maanden zwangere vrouwen en voor kinderen jonger dan 16 jaar is deze participation forfaitaire niet nodig.
Informatie in detail is te vinden op de website van de gezamenliljke CPAM's.

Wie het niet eens is met een besluit van de Franse zorgverzekeraar kan in beroep gaan en proberen de zaak in der minne te regelen door een brief te schrijven aan de Commission de recour amiable (Cra). Hoor je vervolgens niets of is het verzoek afgewezen, dan is nog beroep mogelijk de Tass, Tribunal des affaires de Sécurité Sociale.

Print dit artikel